Нерешенные проблемы соблюдения эпидемиологической безопасности при обработке гибких эндоскопов

Субботин А. М. - главный специалист по эндоскопии МЗ НО по г. Н.Новгород, зав. эндоскопическим отделением ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13»
г. Н.Новгород

Широкое внедрение в большинстве областей медицины диагностических, лечебных и оперативных эндоскопических процедур открыло новые горизонты в оказании населению высококвалифицированной медицинской помощи и выдвинуло обоснованное требование по обеспечению ее безопасности. Противоэпидемические мероприятия в эндоскопических подразделениях направлены на предупреждение передачи инфекции от пациента к пациенту, от пациента к персоналу и от персонала к пациенту.

Основными факторами передачи инфекции при эндоскопических манипуляциях в большинстве расследованных случаев ВБИ (внутрибольничных инфекций) были признаны эндоскоп и инструменты к нему, поэтому чрезвычайно важно обеспечить их адекватную очистку, обеззараживание, а также предотвращение вторичной контаминации при ополаскивании, сушке, хранении и транспортировке.

Порядок обработки гибких эндоскопов для проведения нестерильных эндоскопических процедур - эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии и трахеобронхоскопии в соответствии с требованиями СП 3.1.1275-03 и СП 3.1.2659-10 не зависит от инфекционной патологии, выявленной или предполагаемой у пациента, а состоит из трех основных этапов: предварительной очистки, окончательной очистки и дезинфекции высокого уровня (ДВУ).

Однако большинство эндоскопических подразделений на практике сталкиваются с многочисленными проблемами, которые не позволяют им выполнять СП 3.1.1275-03 и СП 3.1.2659-10. Их условно можно разделить на субъективные и объективные причины. К первым относятся:

недооценка медицинским персоналом эндоскопических подразделений инфекционных рисков, связанных с проведением эндоскопических манипуляций;
многие заведующие, врачи-эндоскописты, старшие медицинские сестры эндоскопических отделений не уделяют должного внимания вопросам обработки эндоскопов, не контролируют средний медицинский персонал, не занимаются вопросами их подготовки и переподготовки;
неэффективное взаимодействие администрации ЛПУ, руководителя эндоскопического подразделения и госпитального эпидемиолога (в том числе и в закупке несоответствующих СП 3.1.2659-10 средств для ДВУ эндоскопов).

К объективным причинам относятся:

несовершенство нормативной документации;
недостаточное техническое оснащение эндоскопических подразделений, особенно помещений для обработки эндоскопов:
неукомплектованность эндоскопических подразделений медицинским персоналом, в том числе занимающимся обработкой эндоскопов.

Если субъективные причины и могут быть решены и устранены во всех подразделениях эндоскопии, то объективные причины на сегодняшний день являются определяющими и не позволяющими выполнить требования эпидемиологической безопасности при обработке гибких эндоскопов.

I. Несовершенство нормативной документации

1. Заниженная площадь помещения для обработки эндоскопов

Согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 (Приложение 1.) минимальная площадь моечно-дезинфекционного помещения (обработочной) должна составлять 8м2.

Разместить в таком тесном помещении раковины, мойки или емкости для очистки и ополаскивания, емкости для ДВУ, столы для просушки эндоскопов, а также__машину для обработки эндоскопов и шкаф для их хранения просто невозможно. К сожалению, этот минимальный норматив (8м2) ориентирует администрацию ЛПУ на выделение под обработочную малоприспособленных вспомогательных помещений, в которых порой невозможно разместить все необходимое оборудование и организовать процесс обработки эндоскопов без нарушения действующих СП.

2. В некоторых регионах специалисты территориальных органов Роспотребнадзора запрещают использование моек для окончательной очистки и ополаскивания эндоскопов, а также слив отработанных растворов в канализацию без предварительного обеззараживания

В СП 3.1.1275-03 предписывается проводить окончательную очистку эндоскопов и последующее ополаскивание в емкостях. К сожалению, в отдельных регионах под емкостями понимают только пластиковые контейнеры или установки типа КРОНТ-УДЭ без возможности прямого слива в канализацию отработанных растворов.

Специалисты Роспотребнадзора запрещают использование для окончательной очистки и ополаскивания эндоскопов большие мойки, моечные модули, соединенные с водопроводной системой и канализацией, мотивируя это необходимостью обеззараживания отработанных растворов в специальных емкостях. Между тем в п.3.5. СП 3.1.2659-10 указывается, что обращение с медицинскими отходами должно соответствовать требованиям действующих Санитарных правил. В СанПиН 2.1.3.2630-10 в п.5.2. раздела 1. указывается, что очистка и обеззараживание сточных вод от ЛПО должна осуществляться на общегородских или других канализационных очистных сооружениях, гарантирующих эффективную очистку и обеззараживание сточных вод. СанПиН 2.1.7.2790-10 в п. 5.7. регламентирует слив без предварительного обеззараживания в систему централизованной канализации жидких отходов класса Б (рвотные массы, моча, фекалии) и аналогичных биологических жидкостей больных туберкулезом.

Следует отметить, что медсестре физически трудно наливать в емкости и сливать из них моющие растворы (10л), воду (10л) во время каждого цикла обработки (от 400литров! в день), что заставляет персонал использовать воду и моющие растворы многократно в течение рабочей смены.

В связи с этим необходимо прописать в СП возможность использования специализированных моек со сливом моющего раствора и воды для ополаскивания в канализацию.

3. При составлении штатного расписания эндоскопического подразделения в трудозатратах медицинских сестер не учтено время на обработку эндоскопов, которое часто превышает время проведения самой эндоскопической процедуры. Одна медсестра не имеет времени ассистировать врачу-эндоскописту, а в последующем обработать эндоскоп и инструменты к нему в соответствии с требованиями СП

Требование п. 2.8. СП 3.1.2659-10 о том, что обработку эндоскопов проводит штатный специально выделенный и обученный медицинский персонал, позволяет главному врачу ввести дополнительную ставку медсестры для обработки эндоскопов. Однако, в то же время действующий и устаревший приказ МЗ и МП РФ №222 от 31.05.1996 не обязывает администрацию выделять дополнительную ставку медицинской сестры для обработки эндоскопов и инструментов к ним.

Необходимо незамедлительно внести в нормативную базу по эндоскопии обязательное выделение ставки медицинской сестры для обработки эндоскопов. Следует отметить, что при выделении дополнительной ставки медсестры целесообразно в дальнейшем периодически проводить ротацию среднего медицинского персонала исходя из принципа взаимозаменяемости медсестер, а также для поддержания их профессионального уровня.

4. Отсутствуют требования к документированию процесса обработки эндоскопов.

Имеющаяся документация в эндоскопических подразделениях, позволяющая контролировать процесс обработки эндоскопов, включает в себя журнал учета предстерилизационной обработки и журнал химической стерилизации эндоскопов и инструментов к ним.

Эти два журнала не позволяют главной медсестре и старшей медсестре эндоскопического подразделения проконтролировать время, длительность обработки каждого эндоскопа, провести, при необходимости эпидемиологическое расследование случая внутрибольничного

инфицирования. Некоторые моюще-дезинфицирующие машины протоколируют процесс обработки эндоскопа с распечаткой чека, но проводимая перед поключением к машине механическая очистка каналов щетками находится вне контроля, как и сведения о пациенте, который подвергался манипуляции этим аппаратом.

В связи с этим, необходимо ввести в нормативную документацию эндоскопического подразделения журнал обработки эндоскопов, в который должны быть включены сведения о пациенте, эндоскопе и параметры всех этапов обработки. (Рис.1)

Рис. 1. Журнал обработки эндоскопов
Дата	Вид эндоскопа номер	ФИО пациента, время обследо- вания	Длительность обработки		ФИО оператора	Подпись оператора	Определение МЭК в растворе ДВУ
			начало	завершение

В действующем журнале регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии (форма № 157/у-96), утвержденном приказом №222 отсутствуют данные, позволяющие отследить и сопоставить проведенные эндоскопические процедуры у конкретного пациента с последующим процессом обработки эндоскопа.

Необходимо в данный журнал внести следующие дополнения:

время процедуры (в т.ч. и ее завершения);
марка и идентификационный номер эндоскопа;
фамилию медсестры-ассистента.

5. Нет механизма запрета на применение эндоскопов, которые используются на протяжении многих лет

В Российской Федерации от 30% до 40% всего парка эндоскопов для гастроинтестинальных и бронхоскопических исследований используются более 5 лет, в том числе многие из них - без технического осмотра, и возможно, необходимого ремонта, связанного с естественным износом внутренних и наружных поверхностей, их механических (в том числе скрытых) повреждений. Эффективная обработка таких эндоскопов вызывает сомнения, повышая инфекционные риски для пациентов.

Необходимо введение понятия ≪ресурс эндоскопа≫, исчисляемого количеством исследований и/или лет использования эндоскопа. Необходимо разработать механизмы списания и утилизации эндоскопов в соответствии со сроком их использования.

6. Вода для финального ополаскивания бронхоскопов должна быть только стерильной или прокипяченной (в соответствии с СП 3.1.2659-10). Действующие СП формально запрещают обработку бронхоскопов в моюще-дезинфицирующих и дезинфицирующих машинах, даже оснащенных системой микрофильтрации (0,1-0,3 мкм). На практике использовать кипяченую воду для отмыва эндоскопов практически нереально (где и в чем медсестра будет ее кипятить и остужать?). Ее, как и стерильную воду, невозможно использовать в соответствие с технологией обработки эндоскопов в машинах (ручная заливка воды в машину не предусмотрена).

В действующих СП, к сожалению, отсутствует понятие - ≪вода, прошедшая через антибактериальные фильтры (0,1-0,3 мкм)≫. Между тем, в соответствии со стандартами обработки эндоскопов в Европе, США, финальное ополаскивание бронхоскопов, как впрочем, и эндоскопов для исследования желудочно-кишечного тракта, проводится с использованием воды, прошедшей через антибактериальные фильтры (0,1-0,3 мкм).

Необходимо включить воду, прошедшую через антибактериальные фильтры (0,1-0,3 мкм) в дополнение к стерильной и прокипяченной воде для финального ополаскивания бронхоскопов после ДВУ.

II. Недостаточное техническое оснащение

1. Табель оснащения эндоскопического кабинета не предусматривает наличия в помещении для обработки всего необходимого оборудования.

На сегодняшний день имеется только табель оснащения эндоскопического кабинета (Приказ Минздравсоцразвития России №753 от 01.12.2005) поликлиники, но и он включает в себя только один аппарат для мойки и дезинфекции жестких и гибких эндоскопов и одну единицу оборудования (без уточнения какого) для дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации гибких эндоскопов. В табеле, в частности отсутствуют следующие виды необходимого оборудования:

мойки для окончательной очистки эндоскопов (вместимостью не менее 10л);
столы для просушки эндоскопов;
шкафы для асептического хранения эндоскопов;
специальные лотки и тележки для транспортировки и временного хранения эндоскопов;
система предварительной фильтрации воды на вводе в помещение для обработки.

В подавляющем числе эндоскопических подразделений отсутствует большая часть данного оборудования в помещения для обработки эндоскопов.

Учитывая, что приказ МЗ РФ №753 рекомендует при проведении мероприятий по оснащению диагностическим оборудованием руководствоваться соответствующим табелем оснащения, необходимо внести соответствующие коррективы в табель оснащения эндоскопического кабинета (отделения) поликлиники и разработать аналогичный табель для эндоскопических подразделений стационаров.

2. Вода, применяемая в моечно-дезинфекционном помещении, в том числе и для финального ополаскивания эндоскопов может вызвать поломку эндоскопов и машин для их обработки, а также может быть вторично инфицированной

Вода водопроводная может обладать повышенной жесткостью, содержать механические включения, что может привести к повреждению эндоскопов и моющих машин; в то же время вода должна соответствовать по микробиологическим показателям требованиям Сан-ПиН 2.1.4.1074-01.

Применяемые антимикробные фильтры тонкой очистки (0,3-0,1 мкм) для подачи профильтрованной воды в машину или в мойку для финального ополаскивания эндоскопов, не пропускают бактерии, однако не обладают высоким ресурсом из-за механических включений в воде, что приводит к их преждевременному выходу из строя. В связи с этим возникает необходимость в установке высокопроизводительной (не менее 20 литров в минуту) системы предварительной микрофильтрации воды (1 мкм).

Необходимо предусмотреть систему предварительной фильтрации воды на вводе в помещение для обработки эндоскопов.

Заключение

Имеющиеся проблемы в основном связаны с несовершенством нормативной документации, определяющей профилактику инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях, штатное расписание эндоскопических подразделений, а также табель оснащения эндоскопического кабинета (отделения). Для решения этих проблем необходимо тесное сотрудничество Роспотребнадзора, Министерства здравоохранения и Российского эндоскопического общества (в т.ч. секции эндоскопических сестер).

Нормативная документация

1. СП 3.1.1275-03 ≪Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях≫

2. СП 3.1.2659-10 Изменения и дополнения № 1 к СП 3.1.1275-03 ≪Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях≫

3. СанПиН 2.1.3.2630-10 ≪Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность≫

4. СанПиН 2.1.7.2790-10 ≪Правила сбора, хранения и удаления отходов ЛПУ≫

5. СанПиН 2.1.4.1074-01 Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества

6. Приказ МЗ и МП РФ №222 от 31.05.1996 ≪О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской

Федерации≫

7. Приказ Минздравсоцразвития России №753 от 01.12.2005 ≪Об оснащении диагностическим оборудованием амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических учреждений муниципальных образований≫