Эндоскопическая диагностика причин железодефицитной анемии у детей
Волерт Т. А. - зав. эндоскопическим отделением СПб ГБУЗ ДГБ №1,
Маслова Ю. А. - врач эндоскопического отделения СПб ГБУЗ ДГБ №1
г. Санкт-Петербург
Наиболее частая в популяции причина анемии — дефицит железа в организме. По данным ВОЗ железодефицитная анемия встречается среди 30 % населения планеты. Ежедневно с пищей в организм человека поступает 10—20 мг железа, из которого в норме в кишечнике всасывается около 10 %, что компенсирует суточные потери железа.
Выделяют три глобальные причины развития дефицита железа в организме:
1. Недостаточное поступление с пищей или повышенная потребность.
2. Нарушение всасывания железа в кишечнике.
3. Хронические потери крови.
Клиническими проявлениями ЖДА являются два важнейших синдрома – анемический и сидеропенический. Анемический синдром обусловлен снижением содержания гемоглобина и уменьшением количества эритроцитов. Больные жалуются на общую слабость, головокружение, шум в ушах, сердцебиения, одышку при физической нагрузке. Сидеропенический синдром (синдром гипосидероза) обусловлен тканевым дефицитом железа, что приводит к снижению активности многих ферментов (цитохромоксидаза, пероксидаза, сукцинат– дегидрогеназа и др.). Клинические проявления: извращение вкуса; извращение обоняния; дистрофические изменения кожи и ее придатков; атрофические изменения слизистой оболочки ЖКТ.
Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются одной из основных причин развития ЖДА, что обусловлено нарушением всасывания железа в кишечнике или его потерями вследствие эрозивно-язвенных, опухолевых или аутоиммунных воспалительных поражений слизистой оболочки кишечника.
Анализ кала на скрытую кровь — основной скрининговый метод выявления скрытого желудочно-кишечного кровотечения. При потере более 30 мл крови в сутки тест на скрытую кровь бывает положительным в 93 % случаев. Наиболее часто при хронической ЖДА
и особенно в случаях положительного результата кала на скрытую кровь выполняют эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС) и колоноскопию. В 5-10 % случаев анемий, связанных с заболеваниями ЖКТ, при ЭФГДС и колоноскопии не удается выявить очага поражения.
В 1/4 случаев это обусловлено небольшим размером пораженного участка, который обнаруживается при повторном осмотре.
Анемия - одно из основных клинических проявлений ГЭРБ у детей раннего возраста. Кроме алиментарных причин - потери нутриентов (в том числе железа) из-за срыгивания и развития гипотрофии, в патогенезе развития анемии в этой группе детей имеет значение
развитие эрозивного эзофагита. Более высокий риск возникновения эрозивной формы ГЭРБ у детей с выраженным неврологическим дефицитом и у детей, оперированных по поводу атрезии пищевода.
При проведении эндоскопического исследования выявлено, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в 65% случаев осложнена эрозивным эзофагитом, в 27% случаев – диагностировано язвенное поражение пищевода и в 8% выявлена пептическая стриктура пищевода.
В последние годы появились сообщения о том, что развитие ЖДА у детей при вскармливании коровьим молоком обусловлено микрокровопотерями из ЖКТ: оказывается, грудные дети под влиянием термолабильного белка могут терять через слизистую кишечника довольно значительные количества крови при вскармливании коровьим молоком.
Экссудативная энтеропатия и целиакия. Пониженная абсорбция алиментарного железа, как причина ЖДА, наиболее часто встречается при различных видах синдрома нарушенного кишечного всасывания. Следует иметь в виду, что при синдроме мальабсорбции генез анемии в ряде случаев может быть более сложным, его трудно считать только железодефицитным. При целиакии наряду с дефицитом железа не меньшее значение для развития малокровия приобретает дефицит белка, фолиевой кислоты, витамина В12, аминокислот и других нутриентов, необходимых для полноценного эритропоэза. Однако в наибольшей степени страдает всасывание железа, что определяет преимущественно железодефицитный характер анемии при целиакии.
При экссудативной энтеропатии, обусловленной пороками развития лимфатических сосудов кишечника, анемия также имеет преимущественно железодефицитный характер, однако причиной ее является прежде всего потеря с лимфой сывороточного железа и плазменных белков-переносчиков (трансферрин).
Кровотечение – наиболее частое осложнение дивертикула Меккеля, которое составляет примерно 20 - 30% от всех случаев ухудшения состояния. Дети до 2 лет и мужчины более склонны к кровотечениям, чем остальные пациенты.
У детей в толстой кишке встречаются так называемые ювенильные полипы (≪аденомы детского возраста≫, ≪ретенционные полипы≫). Эти опухоли растут из остатков эмбриональной ткани. Ювенильные полипы достигают в размерах 5 см, на длинных ножках, иногда гроздевидные, гладкие или дольчатые, покрыты блестящей слизистой оболочкой. Длинные ножки ювенильных
полипов часто перекручиваются и некротизируются, так что полип может самостоятельно отторгаться, обычно с небольшим кровотечением.
С возрастом ребенка увеличивается значимость для формирования ЖДА потерь железа, связанных с патологией органов пищеварения. О них необходимо думать в случае инвазии ребенка кровососущими глистами (анкилостома, некатор, власоглав), при полипозе кишечника, геморрое, трещине прямой кишки, эрозивном и язвенном процессе в желудке и двенадцатиперстной кишке, диарейном синдроме, интестинальном синдроме, сопровождающем аллергические заболевания.
Хронический Нр-ассоциированный гастрит
H. pylori-инфекция, как и любая другая, не ограничивается только местным воздействием на слизистую оболочку желудка, но способна проявить и системные эффекты (воспалительные, аутоиммунные, аллергические и др.). Helicobacter pylori так же, как и другие грамотрицательные бактерии, вступают в сложные конкурентные взаимоотношения за железо. У H. pylori-позитивных
больных имеется более низкий уровень сывороточного ферритина и железа по сравнению с H. pylori-негативными больными. Наличие H. pylori-инфекции в сочетании с железодефицитной анемией чаще сопровождается поражением всей слизистой оболочки желудка и развитием пангастрита. Проводимая пероральная ферротерапия восстанавливает и поддерживает нормальный уровень железа, однако после ее прекращения анемия вновь возвращается. Присутствие экзогенного железа приводит к усилению размножения H. pylori. Поэтому в лечении больных с железодефицитной анемией, ассоциированной с H. pylori, рекомендовано использовать эрадикационную терапию с включением ингибитора протонной помпы и 2-х антибактериальных препаратов в течение 2-х недель без дополнительного приема препаратов железа.
Язва желудка В структуре эрозивно-язвенных поражений ЖКТ у детей язвы желудка составляют, по данным разных авторов, от 6 до 15%. Язвенные поражения желудочно-кишечного тракта могут быть вторичными (симптоматическими) при различных заболеваниях
других органов (сердечно-сосудистой системы, печени, поджелудочной железы, почек с почечной недостаточностью и т. д.), а также в результате стрессовых воздействий на организм, применения ряда медикаментов (глюкокортикоиды, ацетилсалициловая кислота и т. д.).
Ангиоматоз (angiomatosis) - заболевание, морфологическим субстратом которого является избыточная пролиферация сосудов различного калибра кровеносных и лимфатических капилляров, артериол, артерий, вен. Название происходит от двух греческих слов
angeion - сосуд и ота - окончание, обозначающее опухоль. Ангиоматоз кишечника – крайне редкая патология, может проявляться рецидивирующими кровотечениями, анемией.
Язва в зоне тонкотолстокишечного анастомоза
– патология, встречающаяся у детей, перенесших в периоде новорожденности операции с резекцией илеоцекального угла. Течение заболевания рецидивирующее, сложно поддающееся терапии. При операциях у детей с ЯНЭК илеоцекальная заслонка должна быть сохранена, если это только возможно.
ВЗК У трети больных воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) выявляется анемия, имеющая сложный генез (сочетание ЖДА и анемии хронических заболеваний).
При этом дефицит железа становится следствием нескольких причин: уменьшение поступления железа вследствие отказа от приема пищи или снижения ее количества из-за опасений обострения заболевания;
хроническое кишечное кровотечение; нарушение всасывания железа в двенадцатиперстной и тощей кишке (при болезни Крона).
Хроническая кровопотеря является наиболее частым состоянием при ВЗК, причем степень ее может варьировать, достигая порой значительных масштабов, особенно при НЯК, результатом чего является развитие железодефицитной постгеморрагической анемии.
Нарушения всасывания различных нутриентов встречаются и при НЯК, и при БК, однако наибольшей выраженности они достигают у больных с БК при вовлечении в процесс тощей и подвздошной кишки или резекции последней. С позиции развития анемии особое
значение имеет нарушение всасывания железа (железодефицитная анемия), фолиевой кислоты, витамина В12 (В12-фолиеводефицитная анемия), нарушение всасывания белков с развитием белково-энергетической недостаточности, которая может приводить к гипотрансферринемии, нарушению транспорта железа и адекватного эритропоэза.
Выводы
Для исключения оккультного источника кровотечения у детей, страдающих ЖДА показано проведение ФГДС и колоноскопии.
Для исключения патологии, приводящей к нарушению всасывания железа, показана биопсия слизистой двенадцатиперстной кишки, антрального отдела и тела желудка.
Если по результатам ФГДС и колоноскопии патология не выявлена, то необходим дальнейший диагностический поиск – исследование тонкой кишки.
