Эндоскопическая гастростомия у детей

Волерт Т. А. - зав. эндоскопическим отделением СПб ГБУЗ ДГБ №1,
Корнилова А. Б. - врач эндоскопического отделения СПб ГБУЗ ДГБ №1,
Котин А. Н. - доцент каф. детской хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова
г. Санкт-Петербург

Энтеральная поддержка у детей раннего возраста, особенно первых месяцев жизни, а также недоношенных, в большинстве случаев осуществляется благодаря зондовому питанию. Постановка назогастрального зонда, как правило, не вызывает технических затруднений, однако длительнее его применение может привести к таким осложнениям как аспирация, миграция зонда, локальный назофарингит, гиперпродукция слизистого секрета. Нутриционная поддержка детей с органическим поражением центральной нервной системы (ЦНС) остается одной из сложных проблем выхаживания. Для улучшения неврологического статуса большое значение имеет достаточное поступление нутриентов и витаминов.

В 1980 году детский хирург Gauderer впервые применил перкутанную эндоскопическую гастростомию (ПЭГ) у ребенка и с тех пор ПЭГ широко используется как метод пролонгированной нутрициональной поддержки в группе детей, у которых кормление затруднено.

Материалы и методы: в 2012-2013 году в нашем стационаре произведено 20 чрезкожных эндоскопических гастростомий. В группе было 12 мальчиков и 8 девочек. Средний возраст составил 2,9±0,6 лет (от 4 мес. до 12 лет). Средний вес оставил 6,5±0,7 кг (от 3,5 до 25 кг). Белково-калорийная недостаточность наблюдалась у 86% пациентов. Время, уходящее на кормление: 40 минут через рот до гастростомии, снижалось до 15 минут через гастростомическую трубку.

Рентгенконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ было использовано для оценки глотания, для исключения анатомических аномалий и пороков развития ЖКТ, оценки эвакуаторной функции желудка и для выявления ГЭР. Для эндоскопической оценки ГЭР мы использовали классификацию G.Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского.

Всем детям, перед назначением процедуры ПЭГ проводилась диагностическая видеоэзофагогастроду-оденоскопия (ВЭГДС) и осмотр в FICE режиме. Целью проведения ВЭГДС была оценка состояния слизистой желудка, возможность проведения трансиллюминации и выявление эндоскопических признаков ГЭР. Необходимость биопсии определялась индивидуально.

Показания.

Детям назначается зондовое питание, когда невозможно обеспечить питание через рот безопасно и в полном объеме. Если это состояние затягивается более чем на 1-3 месяца, то необходимо решать вопрос о переходе на ПЭГ во избежание осложнений назогастральной интубации. ПЭГ может быть использована для полного или частичного энтерального питания, декомпрессии желудка и введения медикаментов.

Наиболее частое показание к установке ПЭГ это полное или частичное нарушение глотания как следствие поражения ЦНС (ВУИ, родовая травма, ВЖК) или последствие черепно-мозговой травмы. Так же ПЭГ применяется у пациентов, требующих длительного выхаживания на фоне этапных хирургических вмешательств (кардиология, камбустиология).

Показанием к наложению ПЭГ в обсуждаемой группе являлось длительное зондовое питание (более 3 месяцев), связанное с нарушением функции глотания у детей с органическим поражением ЦНС.

Противопоказания.

К абсолютным противопоказаниям относятся некоррегированная коагулопатия и анатомические изменения, при которых трансиллюминация (эндоскопическая подсветка через брюшную стенку) с приведением передней стенки желудка к передней брюшной стенке не возможна. Кроме того процедура ПЭГ не возможна, если у больного портальной гипертензией развилась тяжелая гастропатия или имеется выраженное расширение вен желудка, у больных со значимым асцитом. В случае стеноза на уровне гортаноглотки или пищевода проведение ПЭГ не представляется возможным.

К относительным противопоказаниям относятся кишечная непроходимость, анатомические аномалии, такие как микрогастрия или хиатальная грыжа больших размеров. Значительно затруднить проведение процедуры может гепатоспленомегалия, выраженный сколиоз и перенесенные операции на брюшной полости. Все это может привести к значительным изменениям внутрибрюшной анатомии, а так же формированию спаек.

Тщательный отбор пациентов для проведения ПЭГ и правильный уход после проведения процедуры доказано снижает заболеваемость и смертность.

Особые случаи.

Используя ПЭГ у детей раннего возраста можно столкнуться со следующими особенностями:

У маловесных детей ПЭГ может быть применена по нашим данным при достижении массы тела 3,0 кг, по данным литературы - 2,3 кг.

У детей с установленным вентрикуло-перитонеальным шунтом необходимо, чтобы от момента имплантации шунта до ПЭГ прошло не менее 1 месяца. Шунт должен пальпироваться или быть локализован с помощью УЗИ или рентгенологического исследования.

Техника выполнения и предоперационная подготовка.

Пациенты были оценены группой врачей, состоявшей из педиатра, гастроэнтеролога, рентгенолога, эндоскописта и хирурга. Показания к ПЭГ устанавливались консилиумом. Перед проведением процедуры родители (опекуны) давали информированное согласие на проведение процедуры.

Необходимо подобрать гастростомическую трубку максимально возможного диаметра, но учитывать возраст и росто-весовые характеристики ребенка. Размеры трубки определяются в French от 9 до 24. При этом мы наиболее часто используем размеры 9-20 Fr. Для предотвращения локального или системного инфицирования большинство авторов рекомендуют профилактическое назначение антибиотиков.

ПЭГ проводилась в условиях операционной под общим эндотрахеальным наркозом (у 12 пациентов) или под глубокой седацией (у 8 детей) и занимала от 8 до 23 минут (в среднем 12 минут). Установка ПЭГ происходит в несколько этапов: трансиллюминация, пункция передней брюшной стенки и стенки желудка, проведение проводника и завершается установкой гастростомической трубки по проводнику.

Послеоперационное ведение.

Непосредственно после установки гастростомической трубки вокруг нее укладывается сухая стерильная салфетка, затем наружная фиксирующая площадка плотно подтягивается и фиксируется. В первые 36-48 часов должно осуществляться общее обезболивание. Через 6 часов после проведения ПЭГ производится первое введение жидкости через гастростому. При отсутствии тревожных симптомов начиная с 12 часов от момента операции начинается введение энтерального питания с постепенным увеличением объема до физиологического.

В течение первой недели ежедневно проводятся перевязки, обработка стомы и замена стерильной салфетки.

Применение окклюзионной повязки не рекомендовано в связи с высоким риском инфицирования. Рекомендован ежедневный осмотр хирурга для исключения перитонеальных симптомов. Через 36 часов после манипуляции

рекомендовано производить вращение гастростомической трубки. Для этого, после снятия наружной фиксирующей площадки, гастростомическая трубка погружается на 2-3 см в просвет желудка, производится ее вращение на 360˚ по и против часовой стрелки. Затем трубка подтягивается и фиксируется.

Осложнения.

После ПЭГ разделяют на ранние и поздние. Ранние осложнения, большинство из которых случается в первую неделю, могут быть разделены на осложнения, связанные с проведением эндоскопического исследования и ведением анестезии и осложнения связанные непосредственно с проведением ПЭГ. Боль в животе может быть признаком пневмоперитонеума, избыточного раздувания тонкой кишки, чрезмерного притяжения внутренней и наружной площадок, воспаления брюшины в связи с попаданием желудочного содержимого. Самое тяжелое раннее осложнение – повреждение поперечно-ободочной кишки и образование желудочно-кишечной фистулы. Описаны случаи обвития тонкой кишки вокруг гастростомической трубки с возникновением кишечной непроходимости, повреждение печени и селезенки. Кровотечение после установки ПЭГ является крайне редким осложнением. К поздним осложнениям относятся: ≪бампер≫ - синдром, язва желудка, инфицирование кожи вокруг гастростомы.

Выводы

Установка перкутанной эндоскопической гастростомы для энтерального питания в педиатрической практике является эффективной и безопасной процедурой даже у детей с массой 2,3 кг и связана с небольшим количеством осложнений. Назначение процедуры ПЭГ должно проводиться индивидуально. Клинические исследования показали возможности ПЭГ в поддержании адекватного нутриционного статуса у детей с различными тяжелыми заболеваниями. Эта процедура относительно малоинвазивна, экономически эффективна и хорошо воспринимается пациентом и его родителями.

Выполнение ПЭГ у детей должно предваряться выполнением рутинной эзофагогастродуоденоскопии, и выполняться эндоскопистом, имеющим опыт работы в педиатрии. Необходимо динамическое наблюдение за этой группой детей для своевременного выявления и лечения возможных осложнений.