Эндоскопическое клипирование в лечении перфорации сигмовидной кишки

Гвоздев А. А. (зав. отд. эндоскопии)*, Сотников А. А. (врач-эндоскопист)*, Кашин С. В. (зав. отд. эндоскопии)**, Хорев А. Н. (зав. кафедрой)***,
* ГБУЗ ЯО «Клиническая больница №10» г. Ярославль (гл. врач – Ивенкова Е. А.)
** Ярославская обл. клиническая онкологическая больница (директор – Груздева И. И.),
*** Кафедра факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии (ректор – профессор А. В. Павлов)

Широкое внедрение колоноскопии в клиническую практику способствует росту выявления предопухолевой и ранней опухолевой патологии толстой кишки. В большинстве случаев таким пациентам может быть предложено эндоскопическое лечение: полипэктомия (ПЭ), эндоскопическая резекция слизистой оболочки (ЭРС), эндоскопическая резекция методикой диссекции в подслизистом слое (ESDendoscopic submucosal dissection). Применение данных методик зависит от типа образования, его формы и размера, наличия злокачественных изменений. Поскольку вышеперечисленные манипуляции относятся к разряду оперативных вмешательств, они могут сопровождаться риском возникновения осложнений, среди которых наиболее опасными являются развитие кровотечения из ложа удаленного новообразования и перфорация стенки кишки.

Перфорации толстой кишки при эндоскопических вмешательствах, по данным российских и зарубежных авторов, составляют от 0,06% при ПЭ, 0,8% при ЭРС и 3,8% при ESD (Sagawa T. Et all, 2012, Веселов В.В. и др., 2007) до 3,2% при ЭРС (Дурлештер В.М. и др., 2013) и 6,9% при ESD (Henrik Thorlacius, 2013), причем риск развития перфорации значительно возрастает при удалении ворсинчатых опухолей размером более 3,0 см (Дурлештер В.М. и др., 2013, Веселов В.В., 2009), а также в случае удаления плоскораспространяющихся аденом толстой кишки (LST-laterally spread tumor). Все авторы согласны в том, что эндоскопическое клипирование, в большинстве случаев, является окончательным методом лечения данного осложнения.

Мы бы хотели клиническим примером проиллюстрировать возможности современных эндоскопических технологий в лечении перфорации толстой кишки.

Больной К., 76 лет, поступил в хирургическое отделение КБ №10 г. Ярославля 03.12.2013 г. на плановое эндоскопическое лечение по поводу ворсинчатой аденомы сигмовидной кишки.

В анамнезе в 1998 г. видеолапароскопическая холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита, 07.12.2012 г. – правосторонняя гемиколэктомия по поводу темноклеточной высокодифференцированной аденокарциномы восходящей кишки, T3NoMo, 2а стадия. Тогда же, в декабре 2012 г., во время обследования перед операцией в сигмовидной кишке был обнаружен полип на широкой ножке размером около 1,5 см, при биопсии железисто-сосочковый полип (№ 4271-74 от 21.11.12). После операции, при выписке, больному было предложено эндоскопическое удаление полипа через 2-3 месяца, от которой он отказался.

В ноябре 2013 г. пациент активно вызван на диспансерный осмотр. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, флюорографии легких – патологии не выявлено. При видеоколоноскопии осмотрены все отделы толстой кишки до илеотрансверзоанастомоза, анастомоз свободно проходим, без признаков воспаления и рецидива опухоли, стенки толстой кишки эластичные, гаустрация ровная, сфинктеры прослеживаются, слизистая оболочка ободочной и прямой кишки без патологии, в дистальном отделе сигмовидной кишки определяется ворсинчатая опухоль смешанной формы

роста (полиповидный и стелящийся компоненты) размером 3,0-3,5 см (фото 1).

Фото 1	Фото 2

Принято решение выполнить эндоскопическую резекцию слизистой оболочки сигмовидной кишки с опухолью. Ход операции 04.12.2013: видеоколоноскоп Fujinon EC 530 заведен в сигмовидную кишку, в дистальном отделе которой визуализировано образование, под основание опухоли произведена подслизистая инъекция физиологического раствора 20 мл (инъекционная игла Olympus NM-200U-0423), затем выполнена эндоскопическая резекция слизистой оболочки с полипом методом фрагментации. Во время удаления первого (наибольшего) фрагмента опухоли (электрохирургический блок Erbe 200, режим Endo-cut Soft, cut 75w, coag 60w) электрокоагуляционная петля (EndoFlex NOE 34 2217-G) спружинила в противоположную стенку кишки, вследствие чего в месте контакта стенки и неполностью закрытой петли возникла перфорация овальной формы размером около 5-6 мм (фото 2). Из ложа удаленного опухолевого фрагмента определялось капельное кровотечение, дно пострезекционной язвы быстро заполнялось кровью. Поскольку перфоративное отверстие располагалось на противоположной проводимой операции стенке кишки, визуализация его не затруднялась поступлением крови и жидкости, принято решение ликвидировать перфорацию, а уже затем продолжить

удаление опухоли и коагуляцию сосудов в дне пострезекционной язвы. Воздух из просвета кишки эвакуирован, зона перфорационного отверстия клипирована со стороны слизистой 4 эндоклипсами (клипатор Olympus HX-5LR-1, клипсы HX-600-090) (фото 3). После клипирования, во время отмывания области резекции, проведена водная проба – стенка кишки герметичная. Эндоскопическая резекция завершена удалением второго (меньшего) фрагмента электрокоагуляционной петлей Olympus SD-210U-10. Посткоагуляционная язва размером около 15-20 мм – без признаков перфорации и кровотечения. Фрагменты опухоли эвакуированы из просвета кишки, в сигмовидную кишку трансанально заведена газоотводная трубка. По данным рентгенографии в брюшной полости свободного газа не обнаружено.

Фото 3

После операции с профилактической целью назначена антибиотикотерапия (Цефтриаксон по 2 гр в сутки в/в), постельный режим и голод в течение 2-х суток, в последующем ограничение газообразующей и стимулирующей моторику кишечника пищи. Послеоперационный период без осложнений, стул восстановился на 4-е сутки, без примеси крови. УЗИ-контроль на 5-е сутки – каких-либо изменений в брюшной полости не выявлено. Пациент выписан 11.12.2013 г. (7 сутки после операции). Гистологическое заключение (№ 13475-80) от 06.12.2013 г.: ворсинчатый аденоматозный полип с дисплазией II степени.

Особенностью данного клинического случая является то, что перфорация возникла не в области удаленной опухоли, как чаще всего и бывает при эндоскопической резекции, а на противоположной стенке.

Это стало, во-первых, следствием излишнего подъема дистального конца колоноскопа во время выполнения резекции первого (наибольшего) фрагмента опухоли, а во-вторых, слишком быстрого и сильного воздействия на петлю во время ее затягивания и, в-третьих, неполного закрытия петли после электроэксцизии. В данном случае, своевременное принятие решения и технически правильное выполнение эндоклипирования перфоративного отверстия сигмовидной кишки позволило избежать экстренной лапаротомии. Данные современной литературы также подтверждают главную

роль эндоскопического клипирования в лечение осложнений эндоскопических операций, особенно перфораций. Эндоскопический клипатор Olympus HX-5LR-1 имеет ряд преимуществ (быстрая перезарядка клипс, возможность вращения клипсы перед ее фиксацией к стенке органа, качественный и плотный захват тканей) и рекомендован для оснащения всех эндоскопических подразделений, занимающихся внутрипросветной эндоскопической хирургией. Качественная подготовка толстой кишки к эндоскопическому оперативному вмешательств (полиэтиленгликоль ≪Фортранс≫, Bofur Ipsen, Франция) является залогом безопасного ведения больного, даже в случае развития осложнений.