Эндоскопическая диагностика новообразований желудочно - кишечного тракта при акромегалии

А.А. Тиаева, младший научный сотрудник отделения эндоскопии, С.Г. Терещенко, руководитель отделения эндоскопии, Е.М. Лукина,  старший научный сотрудник  отделения эндоскопии, А.В.Древаль, руководитель отделения терапевтической эндокринологии,  И.А.Иловайская,  старший научный сотрудник  отделения терапевтической эндокринологии.

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, город Москва

Акромегалия – тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией соматотропного гормона(СТГ), опухолью гипофиза(98%) у лиц с завершенным физиологическим ростом, что в свою очередь приводит к значительному повышению продукции печенью инсулиноподобного ростового фактора 1(ИРФ-1), который обусловливает тканевое действие СТГ.  Проявляется диспропорциональным периостальным поражением костно-суставного аппарата, мягких тканей, внутренних органов, нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой, легочной системы, различных видов метаболизма. Чаще всего заболевание акромегалией отмечается между 20 и 40 годами, но наблюдается ее развитие в возрасте старше 50 лет. На один миллион населения приходится от 50 до 70 случаев акромегалии. Ежегодно фиксируется 3-4 случая обнаружения акромегалии.

Акромегалия характеризуется прогрессирующей инвалидизацией и сокращением продолжительности жизни. Смертность больных акромегалией превышает в 10 раз таковую в контрольной популяции . Приблизительно 50% нелеченых больных умирают в возрасте до 50лет. Основными причинами повышенной смертности  и сокращением жизни больных являются осложнения, развивающиеся при данном заболевании : сердечно –сосудистая патология, сахарный диабет,  заболевания органов дыхания, злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта и другие. Частота новообразований желудочно-кишечного тракта у больных акромегалией выше в два раза и более по сравнению с таковой в общей популяции. Механизм возникновения новообразований при акромегалии до сих пор неясен. Однако предварительные результаты исследований указывают на несомненную роль в данном процессе инсулиноподобного ростового фактора-1 и специфического протоонкогена, индуцируемого избыточной продукцией соматотропного гормона. При избыточной секреции гормона роста наблюдается прогрессирующее нефизиологическое умножение клеточной массы тканей и органов, сопровождающееся системными патоморфологическими и функциональными изменениями, а также изменениями пропорций тела. У больных наблюдается пролиферация соединительной ткани с накоплением внутриклеточного матрикса, увеличение объема мышечной ткани, гиперплазия эпителиальных клеток. Доказана способность СТГ (опосредованно через ИРФ-1) принимать активное участие в регуляции интенсивности митотического деления путем  подавления экспрессии гена-супрессора клеточной пролиферации и модуляции процессов апоптоза. Патогенетической основой развития неопластических процессов в быстро делящихся клетках  служит влияние повышенных концентраций ИФР-1 на интенсивность процессов апоптоза и пролиферации. Важную роль играет подавление генов-ингибиторов экспрессии ядерного белка Ki – 67, отвечающего за митотическое деление клеток, а также усиление  синтеза ингибиторов белка р53, удлиняющего пресинаптическую фазу.

Результаты биопсий из новообразований желудочно-кишечного тракта свидетельствуют о преобладании кишечных аденоматозных полипов, а также рака толстой кишки. Однако прицельных исследований в этой области не проводилось, что дает основание исследовать желудочно-кишечный тракт у больных акромегалией для оценки характера и частоты возникновения новообразований у этой группы пациентов.

Было обследовано 107 пациентов с акромегалией, наблюдающихся в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в период с 2006 по 2012годы.

Все больные находились на стационарном обследовании в отделении терапевтической эндокринологии, в ходе которого была подтверждена акромегалия.

Распределение больных по полу показывает, что в большинстве акромегалией страдают женщины. Мужчин было 32, женщин 75. Соотношение мужчин и женщин  1:2,2, что не противоречит литературным данным. Распределение по возрастным группам представлено в таблице № 1        .

Таким образом, наиболее часто акромегалией страдают пациенты в возрасте от 45 до 59лет.

Всем больным акромегалией были выполнены: фиброэзофагогастродуоденоскопия, морфологическое исследование слизистой оболочки желудка, цитологическое исследование на Helicobacter pylory и, фиброколоноскопия с биопсией в  случае обнаружения патологического образования.

Недостаточность кардии была выявлена у 41% пациентов, эзофагит степени-у 25%, эзофагит 2степени- у 4%, плоские эрозии желудка- 13%, «полные» эрозии — у 17% .

По данным морфологического исследования взятых биоптатов гиперпластические полипы были выявлены у 18% больных акромегалией, фовеолярная гиперплазия- у 29% больных, гиперплазия покровно-ямочного эпителия -у 59% .

Распространенность гиперпластических изменений в слизистой оболочке верхних отделов ЖКТ у этих пациентов объясняется повышенным уровнем СТГ, а также высоким уровнем обсемененности Helicobacter pylory (при изучении обсемененности Helicobacter pylory у больных акромегалией хеликобактерная инфекция была выявлена в  81 %  случаев)  , что, в свою очередь, можно объяснить приемом данной группой аналогов соматостатина в качестве патогенетического средства лечения акромегалии, одним из побочных эффектов данных препаратов является снижение секреции соляной кислоты , что может являться предрасполагающим фактором для инфицирования и размножения Helicobacter pylory. Можно предположить, что у больных акромегалией посредством этих разнонаправленных, но действующих на одно и то же звено (желудочный эпителий), факторов, повышается риск  возникновения неопластических образований желудка.

При исследовании толстой кишки долихосигма была выявлена в 27% случаев, полипы толстой кишки — 38%, сигмоидит — 12%, дивертикулез- у 19%, колит — у 4%.

Морфологические варианты новообразований толстой кишки у пациентов с акромегалией — гиперпластический полип толстой кишки был верифицирован у 60% больных акромегалией, тубулярная аденома и гиперпластический полип- у 19%, тубулярная аденома- у 19%, аденокарцинома- у 2%.

Сравнительное изучение изменений слизистой оболочки органов пищеварения показало, что при эндоскопических исследованиях патология чаще встречается в верхних отделах пищеварительного тракта.  Это  может объясняться  инфицированностью Helicobacter pylory и побочным эффектом аналогов соматостатина у данной группы пациентов, что усугубляет жизнедеятельность желудочного эпителия и дает предпосылки для возникновения новообразований у больных акромегалией.

Анализ морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка и толстой кишки при акромегалии выявил, что наиболее часто при данном заболевании встречаются: фовеолярная гиперлазия покровно-ямочного эпителия,  гиперпластические полипы и тубулярные аденомы, которые являются обязательным показанием для морфологического исследования слизистой оболочки  желудка и толстой кишки у этой группы больных. Наше исследование установило высокую степень обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylory: у пациентов с акромегалией составила 81%. Поэтому исследование на обсеменненность Helicobacter pylory должно проводиться в обязательном порядке. При выявлении  Helicobacter pylory в слизистой оболочке желудка необходимо провести лечение с целью его эрадикации.