Прогнозирование риска развития кровотечений при эндоскопической полипэктомиис
Терещенко С.Г., руководитель отделения эндоскопии, Лукина Е.М.,старший научный сотрудник отделения эндоскопии , Великанов Е.В., ведущий научный сотрудник отделения эндоскопии, Лапаева Л.Г., старший научный сотрудник отделения эндоскопии, Лапитан Д.Г., научный сотрудник лаборатории медико-физических исследований.
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, город Москва
Прогнозирование осложненного течения внутриорганного оперативного вмешательства направлено на создание алгоритма, который позволит на дооперационном этапе идентифицировать пациентов, имеющих повышенный риск возникновения кровотечения во время проведения операции и в послеоперационном периоде. Важной частью такой работы является выделение из всего спектра данных, доступных накануне операционного вмешательства, именно тех, которые позволят правильно идентифицировать пациентов, относящихся к группе риска.
Цель исследования: оценка эффективности данных лазерной доплеровской флоуметрии для прогнозирования риска развития кровотечения при эндоскопической полипэктомии пищеварительного тракта.
Обследовано и пролечено 69 больных с 210 полипами пищеварительного тракта, в желудке располагалось 189, в толстой кишке 21. Женщин было 39 (56%), и они незначительно преобладали над мужчинами - 30 (44%). Средний возраст всех больных составил 63,1 ± 1,3 года.
На диагностическом этапе в предоперационном периоде накануне операции производится лазерная доплеровская флоуметрия для установления гемодинамического типа микроциркуляции пациента. В работе применяется двухканальный лазерный анализатор микроциркуляции крови ЛАКК-02, разработанный фирмой «ЛАЗМА» (г. Москва). Значительная вариабельность ритмических характеристик колебаний в микроциркуляторном русле, регистрируемая ЛДФ, отражает уникальную способность капилляров к гемодинамической перестройке в соответствии с действием эндо- или экзогенных факторов Это явилось основанием для выбора ЛДФ в качестве метода для оценки возможности развития кровотечения при оперативной эндоскопии полипов пищеварительного тракта. Различные комбинации изменений функциональной активности структурных компонент, регистрируемые методом ЛДФ, были охарактеризованы как различные гемодинамические типы микроциркуляции. В неинвазивном методе ЛДФ результирующий параметр определяет динамическую характеристику микроциркуляции крови – изменение потока крови (перфузии ткани кровью) в единицу времени в зондируемом объеме. Методом ЛДФ оценивают резерв капиллярного кровотока (РКК), далее по значению РКК определяется тип микроциркуляции крови больного. Тип микроциркуляции зависит от индивидуальных особенностей строения микрососудистого русла мягких биологических тканей, от особенностей миогенной, нейрогенной и эндотелиальной регуляции кровообращения, от наличия различных органических и функциональных нарушений в системе микроциркуляции и т.д. Высокие значения показателя РКК (от 145% и выше) соответствуют спастическому типу микроциркуляции (СТМЦ), средние (115-145%) – нормоциркуляторному типу микроциркуляции (НТМЦ), более низкие (100-115%) – гиперемическому типу микроциркуляции (ГТМЦ).
По результатам исследования СТМЦ установлен у 24 (35%) пациентов, НТМЦ - у 27 (39%), ГТМЦ - у 18 (26%) больных.
Для эндоскопического удаления полипов из верхних отделов желудочно-кишечного тракта нами использовались два типа вмешательства: электроэксцизия полипов диатермической петлей и коагуляция полипа с помощью тока высокой частоты.
При спастическом типе микроциркуляции 40 полипов желудка удалены у 19 больных, при нормоциркуляторном - 97 у 23, при гиперемическом - 52 полипа у 15. Из толстой кишки для трех типов микроциркуляции соответственно: 7 у 5 , 9 у 4, 5 у 3 больных.
При осложненном течении интенсивность кровотечения оценивали на основании оценки предложенной Asake S. : 0 - степень – кровотечение отсутствует, 1 степень – медленное просачивание крови с места резецированной слизистой, 2степень – кровотечение примерно как после биопсии, 3-степень – средней интенсивности, в результате чего образуется сгусток, 4-степень – рвота кровью и дегтеобразный стул, 5 степень – кровотечение, требующее гемотрансфузии, 6 степень - кровотечение невозможно остановить консервативно, требуется лапаротомия.
У 57 пациентов из желудка удалено 189 полипов, у 12 из толстой кишки удален 21. На ножке располагалось 147 (70%) полипов, на широком основании соответственно 63 (30%). Оценка результатов гистологического исследования полипов показала следующее: гиперпластических полипов было 160 ( 76%), аденом 49 (23%) и 1 рак в полипе.
При эндоскопической удалении полипов пищеварительного тракта осложненное течение в виде кровотечения отмечено у 21 (30%) больного. При СТМЦ кровотечение имело место у 4 больных : у 2 – 1 степени, у 1 – 2 степени и у 1 – 3 степени. При НЦТМ и ГТМЦ соответственно у 6 - 4 пациента 1-ой степени интенсивности, 2 – 2 степени интенсивности и у 11 в 9 случаях 2 степени интенсивности и в 2 наблюдениях 3 степени.
Сравнительный анализ факта кровотечения при различных типах микроциркуляции показал, что при СТМЦ кровотечений было достоверно меньше (р < 0,05), чем при ГТМЦ, аналогичное различие имело место при сравнительном анализе факта кровотечения при НЦТМ и ГТМЦ.
Значимой для прогнозирования риска развития кровотечения при эндоскопическом удалении полипов пищеварительного тракта является информация, полученная методом лазерной доплеровской флоуметрии. Пациенты с гиперемическим типом микроциркуляции (показатель резерва капиллярного кровотока равный 110 - 115 %), имеют повышенный риск возникновения кровотечения при эндоскопической полипэктомии. На данную методику прогнозирования получен патент на изобретение № 2421145. Мерами профилактики у данных больных должны быть мероприятия общего плана по назначению оптимальных групп, дозировок препаратов и местной специфической терапии на дооперационном этапе, при проведении, в раннем и позднем послеоперационном периоде.
