Первично-множественные синхронные злокачественные новообразования желудка различного гистогенеза: клиническое наблюдение - эндоскопическая диагностика и лечение

Сухин Дмитрий Гарриевич - к.м.н., н.с. эндоскопического отделения ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена», тел.: (495) 945-87-09, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Соколов Виктор Викторович – д.м.н., профессор, руководитель эндоскопического отделения ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена», тел.: (495) 945-88-07, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Пирогов Сергей Сергеевич - к.м.н., с.н.с. эндоскопического отделения ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена», тел.: (495) 945-87-09, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Карпова Елена Станиславовна - к.м.н., с.н.с. эндоскопического отделения ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена», тел.: (495) 945-87-09, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Павлов Павел Владимирович – к.м.н., н.с. эндоскопического отделения ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена», тел.: (916) 326-73-50, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Погорелов Николай Николаевич - врач эндоскопического отделения ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена», тел.: (495) 945-87-09, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Город Москва

В мировой литературе описаны единичные случаи первично-множественного синхронного поражения желудка злокачественными новообразованиями различного гистогенеза. Наиболее часто в публикациях встречается синхронная аденокарцинома и гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка. Другие сочетания наблюдаются значительно реже. Описано всего 4 случая синхронного поражения желудка аденокарциномой и нейроэндокринной опухолью (НЭО). Так, в работе N.Sawalakhe с соавторами приводится клиническое наблюдение женщины 60 лет, у которой при эндоскопическом осмотре верхних отделов желудочно-кишечного тракта в желудке выявлены два типа опухолей – аденокарцинома и карциноид с множественным характером поражения. Больной выполнена гастрэктомия с расширенной лимфадэнэктомией. Пациентка была прослежена в течение 6 месяцев после операции, рецидива опухолей и прогрессирования опухолевого процесса выявлено не было. В работе В.Kupkova с соавторами приводятся два клинических случая синхронного рака и карциноида желудка. У женщины, обследуемой по поводу анемии неясного генеза, при эндоскопическом осмотре выявлены три (30мм, 15мм, 7мм) опухоли желудка, одна из которых являлась аденокарциномой, две другие – карциноидами. Пациентке была произведена эндоскопическая резекция слизистой оболочки с последующей аргоноплазменной коагуляцией. При наблюдении в течение 12 месяцев, признаков рецидива заболеваний не выявлено. Второй клинический случай приводимый авторами: у мужчины 77 лет на фоне В-клеточной лимфомы с множественными метастазами в печень, в желудке выявлены два типа опухолей – аденокарцинома размерами 30мм и НЭО размерами 3мм. В работе S. Du с соавторами у 75 летней женщины выявлены три типа опухоли – аденокарцинома, карциноид и GIST. Пациентке была выполнена гастрэктомия с лимфадэнэктомией.

Представляем клиническое наблюдение пациентки К. 53 лет, которая была направлена в ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» в 2012 году для обследования и решения вопроса о тактике лечения по поводу выявленных при эндоскопическом исследовании по месту жительства «полипов» слизистой оболочки желудка. При эзофагогастродуоденоскопии, выполненной в ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» установлено, что в верхней трети тела желудка по передней стенке, на вершине складки слизистой оболочки, визуализируется полиповидное образование на широком основании размерами до 0,4 см. При осмотре в режиме интеллектуального цветовыделения (FICE) с оптическим увеличением в зоне образования отсутствует регулярная архитектоника и определяются извитые внутрисосочковые капиллярные петели. В нижней трети тела желудка по передней стенке определяется еще одно полиповидное образование размерами до 1,4 см овоидной формы, умеренной плотности, с виллезной архитектоникой ямок по краям и нерегулярной – в центре образования. Оба полиповидных новообразования подвижные и подтягиваются биопсийными щипцами. Слизистая оболочка во всех отделах желудка с признаками атрофии. По данным морфологического исследования выявлено, что в верхней трети тела желудка имеется НЭО I типа с уровнем пролиферативной активности Ki-67 – 4%. В нижней трети тела желудка выявлена тяжелая дисплазия эпителия с микрофокусом аденокарциномы. При эндоскопической ультрасонографии с датчиком 20МГц было выявлено, что новообразование в верхней трети тела желудка изоэхогенно со слизистой оболочкой и локализуется в поверхностных ее слоях. Новообразование в нижней трети тела желудка по данным EUS также имеет инвазию в пределах слизистой оболочки. Таким образом, у больной установлен диагноз - первично множественные синхронные злокачественные новообразования желудка: ранний рак нижней трети тела желудка тип I и нейроэндокринная опухоль (НЭО) верхней трети тела желудка I типа c инвазией опухоли в пределах слизистой оболочки на фоне хронического атрофического гастрита. По данным лабораторных исследований у пациентки отмечено повышение уровня гастрина-17 и хромогранина А в сыворотке крови до 262 пг/мл и 143 пг/мл соответственно. Повышения уровня серотонина и 5-гидроксииндолуксусной кислоты в суточной моче не выявлено, то есть признаков карциноидного синдрома не обнаружено.

С учетом локализации опухолей в пределах слизистой оболочки больной выполнено органосохранное лечение с помощью двух видеогастроскопов, одновременно введенных в просвет желудка. Операция проведена в объеме эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка с диссекцией в подслизистом слое для раннего рака и эндоскопической петлевой электрорезекции слизистой оболочки для НЭО. На втором этапе операции произведено сшивание краев пострезекционного язвенного дефекта клипсами. Осложнений в процессе вмешательства не было. Плановое морфологическое исследование подтвердило радикальность выполнения эндоскопического вмешательства - отсутствие опухолевых клеток в краях удаленных препаратов.

Больная находится под тщательным динамическим наблюдением – контрольные обследования ей проводятся каждые 3 месяца и включают: эзофагогастродуоденоскопию в белом свете с высоким разрешением, в узкоспектральном режиме (NBI) с биопсией в зоне эндоскопического лечения, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, а также лабораторные исследования с определением в крови уровня гастрина и хромогранина-А. В течение 2 лет мониторинга у пациентки не выявлено рецидива опухолей в зоне эндоскопической операции, ни появления новых фокусов аденокарциномы или НЭО.

Таким образом, данное клиническое наблюдение показывает возможность возникновения в желудке синхронных злокачественных новообразований различного гистогенеза: эпителиальной опухоли (аденокарциномы) и неэпителиальной опухоли (нейроэндокринной опухоли I типа). При ранней диагностике синхронных множественных злокачественных опухолей возможно проведение радикального эндоскопического лечения.