Способ эндоскопической резекции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта

Никишаев В.И.

Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи. Украина.

Применяемые в эндоскопии высокочастотные генераторы (ВЧГ) различных фирм имеют не стандартизированные параметры. Часто одинаковые функции имеют различные нестандартизированные названия у разных производителей. ВЧГ отличаются по их фактической мощности, которая может быть показана в ваттах или как последовательные числа. Электрохирургические генераторы, которые не показывают мощность в ваттах, могут отличиться по их фактической мощности при данной числовой установке, и выходная мощность не может измениться линейным способом. Высокочастотный переменный ток, идущий от генератора через инструмент к тканям, имеет в этом месте самую высокую плотность энергии. При этом самая высокая температура возникает в небольшой области, расположенной рядом с активным монополярным электродом. Повышение температуры в месте контакта инструмента с тканями зависит от силы и мощности подаваемого тока, площади соприкосновения электрода с тканью (у различных инструментов, она разная), сопротивления ткани и продолжительности воздействия. Учитывая такое количество параметров невозможно заранее выставить на электрохирургическом блоке необходимые показатели мощности тока подаваемой ВЧГ. Тип тока, который может генерироваться электрохирургическим блоком и который должен использоваться при эндоскопической резекции слизистой (EMR), да и при других эндоскопические вмешательствах – коагуляция, резание или смешанный режим (резание и коагуляция) – не до конца определены. Экспериментальные исследования показали, что все типы тока приводят к нагреванию ткани, но коагуляция приводит в большей степени к гемостазу, чем резание и смешанный режим. Однако глубина повреждения при коагуляции больше чем при остальных режимах. Режим резания при проведении полипэктомии чаще заканчивается кровотечением без адекватного гемостаза, но глубина повреждения при этом режиме наименьшая. Клинические испытания показали, что использование смешанного тока связано с большим количеством кровотечения непосредственно после полипэктомии, тогда как применение коагуляционного тока было связано с более высокой частотой отсроченных кровотечений. Следующая проблема, которая существует при проведении полипэктомии – это равновесие между электрохирургическим воздействием и силой механического сдавления тканей. Стандартизировать действие этих двух составляющих не представляется возможным. Понятно, что их действие должно использоваться одновременно. Считается, что электрохирургическое воздействие и механическое сдавления тканей должно быть непрерывным, как только полипэктомия началась.

Цель работы. Определить оптимальный режим проведения EMR.

Материалы и методы. Экспериментальная часть работы выполнена на 30 половозрелых белых нелинейных крысах-самцах массой 180-200 г, которых содержали на стационарном рационе вивария. В эксперименте изучали патоморфологические изменения слизистой оболочки желудка при различных режимах электрокоагуляции (ЭК) с помощью разработанного нами электрокоагулятора с расположенной в нем медно-константановой термопары позволяющей определять температуру в точке соприкосновения с тканями. С 1.01.2004 года по 31.08.2013 года нами было выполнено 872 EMR по поводу поверхностных неоплазий желудка, двенадцатиперстной кишки и толстого кишечника. Вмешательства были выполнены пациентам в возрасте от 28 лет до 82 лет (средний возраст 69,3 ± 7,51 года). На 1 пациента приходилось 1,1 образование. Эндоскопические исследования и операции выполняли видеоэндоскопами EG-590ZW, EC-590ZW/L с использованием системы FUJINON EPX-4400 с функцией FICE; GIF Q150, CF-150 “OLYMPUS”; EG-27-i10, EC-3490TLi с использованием системы PENTAX EPK-i7000 с функцией i-Scan, с применением специального набора инструментов фирм «OLYMPUS» (Япония) и «MTW» (Германия) для проведения EMR.

Результаты и их обсуждения.

Структурные изменения стенки желудка, на участке проведенной ЭК через 12 часов после начала эксперимента характеризовались развитием альтеративных процессов в слизистой оболочке в форме дистрофии и некроза, которые сопровождались выраженными нарушениями кровообращения и умеренной воспалительной реакцией. Оказалось, что развитие некротических изменений слизистой оболочки, глубина и распространенность которых зависели от условий эксперимента. Наиболее выраженные изменения возникали при ЭК в температурном режиме свыше 80°С и в комбинации с эндоскопической инъекционной терапией (ЭИТ). При комбинации ЭК с ЭИТ отмечена значительная распространенность некротических изменений в толще слизистой оболочки желудка за пределами зоны воздействия и отмечено развитие некротических изменений в тангенциальном направлении в глубоких слоях слизистой оболочки. В температурном режиме до 80°С альтеративные изменения слизистой оболочки желудка минимальны, а при увеличении температуры наблюдался некроз слизистой оболочки, степень которого увеличивается с увеличением температуры. На основании полученных экспериментальных данных были определены оптимальные режимы проведения ЭК. Но при проведении EMR в режиме коагуляции, особенно в толстом кишечнике, отмечалось возникновение большой зоны повреждения. Это побудило нас разработать новый способ ее проведения. После формирования “гидроподушки” под основанием новообразования, определяется оптимальная мощность коагуляции. Это осуществляется путем пробного воздействия в течение 1 сек инструмента на ткань, с повышением мощности ВЧГ от минимальной до оптимальной (появление белесоватого цвета слизистой оболочки). В эксперименте это соответствует температурному режиму 60 – 70°С. Затем на поражение накладывали петлю и постепенно затягивали до сопротивления на несколько секунд, механически вытесняя раствор из участка резекции, а затем проводили его отсечение в режиме коагуляции.

В желудке было выполнено 688 EMR с образованиями размерами от 6 мм до 40 мм, в толстом кишечнике – 184 EMR с образованиями размерами от 6 мм до 35 мм, и в двенадцатиперстной кишке у 6 с образованиями размерами от 8 мм до 20 мм. В полном объеме были выполнены все EMR, как в желудке, двенадцатиперстной кишке, так и в толстом кишечнике. При размере образований до 20 мм применялась обычная техника вмешательства. У 14 пациентов с неоплазиями до 40 мм в желудке и 12 до 35 мм в толстом кишечнике с помощью петли Кудо были выполнены EMR в полном объеме. Интраоперационные осложнения – кровотечения, имели место при выполнении EMR у 21 из 291 (7,2%) пациента, которым EMR выполнялось обычным способом. Все кровотечения остановлены эндоскопически. Из 397 пациентов, которым EMR выполняли разработанным способом – кровотечений не было. Осложнений в послеоперационном периоде – не было.

Выводы.

Если провести параллель между принципами электрохирургического воздействия при кровотечении и полипэктомией, а в основе их лежат одни и те же принципы, тогда понятно, что с помощью тока можно предупредить кровотечение из сосуда диаметром до 2 мм. Однако это может достигаться только после предварительного механического сжатия сосуда. Сосуды диаметром менее 0,5 мм могут быть коагулированы и без предварительного сжатия. Поэтому многие авторы предлагают перед началом подачи тока произвести механическое сжатие ножки полипа, добиться механического прерывания кровотока, а затем начать электрохирургическое удаление полипа. Однако данный способ можно применять только при наличии ножки у полипа, и он полностью не предохраняет от возможных осложнений. К тому же данный прием можно проводить только витой петлей, а она, к сожалению, приводит к большим термическим повреждениям, чем петля, состоящая из одной струны, так как последняя может просто механически срезать полип. При удалении новообразований на широком основании, в процессе воздействия (а это диапазон от 60ºС до 80ºС) наступает неуправляемый процесс – ткани высыхают, резко повышается их сопротивление и как следствие возрастает температура воздействия вплоть до выпоризации тканей и как следствие увеличивается глубина и ширина повреждения. Этот процесс становится более не управляемым, если подаваемую мощность не определять методом пробы у каждого пациента индивидуально. При проведении EMR предварительное механическое вытеснение раствора из участка резекции делает это вмешательство более управляемым, предохраняет от развития термических осложнений и кровотечения.