Эпидемиология гастропатии портального генеза
Т.С. Семенова, С.Б. Жигалова
ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского» РАМН
1. Семенова Т.С. – аспирант отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН
2. Жигалова С.Б. – д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН
Москва, Россия
Портальная гипертензионная гастропатия (ПГГ) является одним из осложнений портальной гипертензии (ПГ). Данная патология выявляется как у больных с циррозом печени (ЦП) так и внепеченочной формой портальной гипертензии (ВПГ). ПГГ является потенциальных источником острого и хронического желудочного кровотечения у больных с ПГ.
Последние годы появились исследования, посвященные этой проблеме. Однако результаты работ основаны на различных классификациях и зачастую противоречат друг другу. Так, например, распространенность ПГГ колеблется в довольно значительных пределах: от 9,1% до 80%.
До сих пор нет единого мнения по вопросу патогенеза гастропатии. Ряд ученых связывают ее возникновение с цирротической трансформацией печени, основывая свои выводы на высокой встречаемости ПГГ среди этой категории больных. По данным Primignani M.. (2007) среди пациентов с ЦП распространенность гастропатии составляет 98%. Некоторые исследователи указывают на значительную распространенность ПГГ у пациентов с высоким баллом по Child-Pugh.
По мнению других авторов, признаки ПГГ диагностируют у 43- 54% больных с внепеченочной формой портальной гипертензии, у 20% пациентов с обструкцией печеночных вен. Эти исследователи придают решающее значение в патогенезе ПГГ повышению портального давления. Многие авторы отмечают появление или усиление степени ПГГ после ранее перенесенных вмешательств на варикозно расширенных венах пищевода и желудка. Их оппоненты (Bellis L., Kuriyama S., 2008) обращают внимание на то, что гастропатия выявлялась у 83% больных, которым ранее были выполнены операции портокавального шунтирования и у 21,7% с перипортальным фиброзом без цирротических изменений печени.
В этой связи нам представляется интересным уточнить клиническую эпидемиологию портальной гипертензионной гастропатии, которая станет одним из шагов к изучению патогенеза этой патологии.
Дизайном работы стал метод «поперечного» исследования (cross-sectional research). Изучалось соотношение между портальной гипертензионной гастропатией и другими переменными (формой портальной гипертензии, степенью и локализацией варикозного расширения вен) в популяции на определенный момент времени. Под наблюдением в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН в 2013 году находился 621 пациент с ПГ. В общей выборке больных с портальной гипертензией встречаемость ПГГ составила 90 пациентов за 1 год. Таким образом, распространенность ПГГ среди больных с портальной гипертензией составляет 14,5%.
Мы проследили встречаемость портальной гипертензионной гастропатии в зависимости от различных факторов.
Для оценки степени тяжести ПГГ применяли трехстепенную классификацию:
Легкая степень – мозаичный рисунок слизистой оболочки,
Средняя степень – появление красных «скарлатиноподобных» элементов слизистой оболочки желудка,
Тяжелая степень – увеличение количества точечных геморрагий, их слияние и появление черно-коричневых кровоизлияний на слизистой оболочке желудка, иногда с примесью кофейной гущи в содержимом желудка.
В нашем исследовании ПГГ легкой степени выявлялась в 23,3% (21 больной), средней в 57,8% (52 пациента), тяжелой степени – 18,9% (17больных).
Среди 90 больных с гастропатией 82 пациента (91,1%) имели цирроз печени и 8 (8,9%)– внепеченочную портальную гипертензию. В связи с чем, напрашивается ошибочный вывод о большей распространенности ПГГ при ЦП. Однако в общей выборке больных среди 520 пациентов с циррозом печени ПГГ встречалась в 15,8% (у 82 больных), среди 101 больных с внепеченочной формой ПГ гастропатия диагностировалась в 7,9% (8 больных). Полученная разница между группами пациентов с циррозом печени и внепеченочной портальной гипертензией не была достоверно значима. Таким образом, наше исследование не подтвердило мнения о значительно большей распространенности ПГГ у пациентов с внутрипеченочной портальной гипертензией, обусловленной циррозами печени по сравнению с внепеченочной ее формой.
Мы оценивали ПГГ в зависимости от локализации ВРВ на основании классификации, принятой в РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН (Жигалова С.Б., 2012). Согласно этой классификации выделяли: изолированные ВРВ пищевода, гастроэзофагеальные вены I типа (с распространением по малой кривизне), гастроэзофагеальные вены II (с распространением по большой кривизне), изолированный варикоз вен свода желудка (при сегментарной внепеченочной портальной гипертензии) и тотальный варикоз вен пищевода и желудка (в том числе эктопические варикозные вены тела желудка и 12-п кишки – при тромбозе сосудов портальной системы и развитии синдрома внепеченочной портальной гипертензии).
В нашем исследовании ПГГ выявлялась при изолированном варикозном расширении вен пищевода у 13,2% больных. При гастроэзофагеальных венах I типа – у 9,9%, II типа – у 6,3% пациентов. Изолированные варикозные вены свода желудка сопутствовали гастропатии – в 14,3% случаях, тотальный варикоз пищевода и желудка – в 3,2% случаях. Среди пациентов с циррозом печени без варикозного расширения вен, т.е. без эндоскопических признаков портальной гипертензии гастропатия выявлялась в 5,9% случаев.
Таким образом, нами не получено достоверной разницы встречаемости ПГГ в зависимости от локализации ВРВ ни в одном случае. Не отмечено так же различий при сравнении с группой больных циррозом печени без варикозных вен.
Исследование зависимости степени ВРВ и встречаемости ПГГ выявило, что при изолированном ВРВ пищевода ПГГ отмечена: 1 степень варикозного расширения - в 7,5%, 2 степень - 15,8%, 3 степень - 12,9%. При гастро-эзофагеальных венах I типа 1 степени гастропатия не диагностировалась, 2 степени выявлялась в 9,5%, 3 степени- 12,1%. Для гастро-эзофагеальных вен II типа, изолированных ВРВ дна желудка и тотальном варикозе пищевода и желудка ПГГ определялась только при варикозном расширении вен 3 степени - в 8,9% , 20% и 4,8% соответственно.
С учетом полученных данных можно сделать заключение, что в отношении ВРВ пищевода не отмечается достоверной разницы встречаемости ПГГ в зависимости от степени ВРВ. В отношении гастро-эзофагельных вен I и II типов, изолированных вен желудка, при тотальном расширении вен пищевода и желудка у больных с ВПГ прослеживается разница встречаемости ПГГ при 1 и 2, 3 степенях варикозного расширения вен. При варикозном расширении вен с распространением на желудок размерами более 5 мм гастропатия встречается достоверно чаще.
Для уточнения влияния ранее выполненных вмешательств на варикозных венах на развитие портальной гипертензионной гастропатии нами проведено сравнение частоты развития гастропатии у пациентов имевших хирургические или эндоскопические вмешательства в анамнезе и без таковых.. Встречаемость ПГГ после эндоскопического лигирования ВРВ пищевода и желудка составила 14,7%, после эндоскопического склерозирования ВРВ- 20%, гастротомии с прошиванием ВРВ желудка и нижней трети пищевода -24,4%, при выполнении портокавального анастомоза- 16,7%. При спленэктомии и пересадке печени ПГГ не выявлялась. В 7,6% ПГГ сопутствовала пациентам без оперативных вмешательств.
Таким образом, статистически значимой разницы встречаемости ПГГ в зависимости от оперативного или эндоскопического вмешательства в анамнезе не отмечено, что свидетельствует о том, что данные вмешательства не оказывают значимого влияния на развитие гастропатии.
Анализ литературы и проведенные исследования позволяют сделать вывод о том, что развитие портальной гипертензионной гастропатии не зависит от формы портальной гипертензии, их локализации, а так же от наличия оперативных вмешательств в анамнезе. Частота встречаемости портальной гипертензионной гастропатии коррелирует со степенью варикозного расширения вен желудка. Дальнейшее изучение кровотоков и портального давления позволят уточнить патогенез портальной гипертензионной гастропатии.
