Профилактический эндогемостаз при эрозивно-язвенных поражениях верхних отделов желудочно- кишечного тракта перед оперативным лечением пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
Мечева Л.В., младший научный сотрудник отделения эндоскопии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Терещенко С.Г., руковидитель отделения эндоскопии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Лукина Е.М., старший научный сотрудник отделения эндоскопии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Ларьков Р.Н., старший научный сотрудник отделения сосудистой хирургии и ИБС ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Г. Москва.
Пациентов с сердечно-сосудистой патологией относят к группе высокого риска развития эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела пищеварительного тракта. Длительное применение антиагрегантов (препаратов ацетилсалициловой кислоты), нестероидных противовоспалительных препаратов являются провоцирующими факторами в развитии эрозивно-язвенной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у данных пациентов. Продолжительные и сложные оперативные вмешательства, такие как хирургическая реваскуляризация миокарда, имплантация клапанов, реконструктивные операции, сопровождаются введением массивных доз антикоагулянтов, что при наличии эрозивно-язвенных поражений ЖКТ может привести к кровотечениям. Гастродуоденальные кровотечения в послеоперационном периоде у таких пациентов приводят к летальному исходу в 50 – 80% случаев. Диагностическая эзофагогастродуоденоскопия для своевременного выявления эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ включена в план предоперационного обследования у всех пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Наличие таких поражений является относительным противопоказанием к оперативному вмешательству. Однако, в ряде случаев пациенты нуждаются в проведении срочного оперативного вмешательства. Показаниями к срочной операции считаются: аневризма магистрального сосуда с осложненным течением, облитерация магистальных сосудов при атеросклерозе, сопровождающаяся ишемией III – IV степени по классификации Покровского, пороки сердца с выраженной недостаточностью кровообращения и выраженным нарушением гемодинамики, ишемическая болезнь сердца с гемодинамически значимым стенозом левой коронарной артерии (более 70%), нестабильная стенокардия III – IV функционального класса.
Для исследования эффективности профилактического эндогемостаза было выбрано 60 пациентов, нуждающихся в срочной операции по поводу сердечно-сосудистой патологии, и имеющих сопутствующие эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Пациенты были в возрасте от 33 до 83 лет, средний возраст составил 62 года. Мужчин было 42 (70%), женщин 18 (30%).
При диагностической ЭГДС в предоперационном периоде выявлена патология: у 8 пациентов язва луковицы двенадцатиперстной кишки (12п.к.) (до 1 см в диаметре), у 13 пациентов – множественные «полные» эрозии желудка, у 5 пациентов – язва желудка (до 1 см в диаметре), у 3 – язва (до 1 см в диаметре) и множественные эрозии желудка, у 20 – множественные эрозии желудка и луковицы 12п.к., у 11 – множественные эрозии луковицы 12п.к.
У 19 пациентов эрозивные и язвенные дефекты были с признаками состоявшегося кровотечения (Forrest 2С).
С целью профилактики гастродуоденальных кровотечений непосредственно перед операцией у 50 пациентов проводили аппликацию гемостатического клея «Активтекс-Гем» на выявленые эрозивные и\или язвенные дефекты слизистой желудка и\или 12п.к., у 10 пациентов с множественными эрозиями желудка (у 7 – с локализациев в дне желудка, у 3 – в антральном отделе) использовали гемостатическую систему «Эндоклот». Лечебная ЭГДС проводилась в условиях операционной непосредственно перед оперативным вмешательством под эндотрахеальным наркозом.
Основные характеристики гемостатического клея: останавливает кровотечения в течение 30–180 секунд после нанесения, способствует процессу регенерации поврежденных тканей, не содержит компонентов крови, не вызывает побочных эффектов, не требует специальной подготовки обрабатываемой поверхности, не требует дополнительного оборудования при использовании, нейтрален к материалам, не засоряет катетеры и медицинский инструментарий, экономичен в использовании – 2 мл клея достаточно для образования гемостатической пленки на поверхности площадью 10 см2, методика применения клея проста и удобна.
«Эндоклот» - система для распыления полисахаридного порошка, образующего при контакте с жидкостью гемостатическую пленку.
В данной группе пациентов выполнены такие срочные оперативные вмешательства, как реконструктивные операции на магистральных сосудах (16 с критической ишемией нижних конечностей и 14 с расслаивающей аневризмой брюшной аорты), операции по имплантации клапанов сердца выполнялись в условиях искусственного кровообращения у 7 пациентов, у 23 пациентов выполнено коронарное шунтирование.
В интра- и послеоперационном периоде всем пациентам проводилась адекватная противоязвенная терапия по схеме, общепринятой при гастродуоденальных кровотечениях, препарат «Нексиум» вводили базисно в количестве 40 мг перед операцией, затем болюсно в течение 10 часов по 8мг\час, в последующие трое суток по 40 мг каждые 12 часов, далее по 20 мг дважды в сутки.
У трех пациентов были отмечены осложнения в виде гастродуоденальных кровотечений. У двух пациентов интраоперационные кровотечения из язвы 12п.к. и эрозий желудка (Forrest 2С), проведен дополнительный гемостаз препаратом «Активтекс-гем». У 1 пациента в 1-е сутки послеоперационного периода струйное кровотечение из язвы луковицы 12п.к. (Forrest 1А) было остановлено методом эндокопического клипирования. Рецидивов не отмечено.
Плановый эндоскопический контроль был проведен на 5 – 7 сутки в зависимости от тяжести перенесенной операции. При первом контрольном исследовании у 38 пациентов отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров язвенных дефектов, уменьшения числа эрозий. У 6 пациентов с эрозими желудка и луковицы 12п.к. достигнута ремиссия.
Опыт применения гемостатических препаратов с целью профилактики кровотечений позволяет проводить срочные оперативные вмешательства у некоторых пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями и сопутствующей эрозивно-язвенной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, снижает риск послеоперационных гастродуоденальных кровотечений, сокращает период предоперационной подготовки.
