Результаты 10-летнего опыта применения аргоноплазменной коагуляции в лечении язвенных кровотечений

Машкин А.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней с курсами эндоскопии, рентгенологии, урологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия МЗ РФ

Ефанов А.В., к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней с курсами эндоскопии, рентгенологии, урологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия МЗ РФ

Хойрыш А.А., к.м.н., врач-эндоскопист ГАУЗ ТО «Клинико-диагностический центр» г.Тюмень

Волчкова И.С. – д.м.н., доцент кафедры общей хирургии АО «Медицинский университета Астана» г.Астана

Преферансов А.Б. – зав. хирургическим отделением ГАУЗ ТО «Клинико-диагностический центр» г.Тюмень

Актуальность. В лечении осложнений язвенной болезни прослеживается несколько стратегических тенденций. Первая тенденция – плановая хирургия язвенной болезни стремится к нулю благодаря успехам фармакотерапии язвенной болезни. Вторая тенденция – при возникновении хирургических осложнений язвенной болезни на смену «радикальным» операциям и широкой лапаротомии приходят лечебные методики гибкой эндоскопии или миниинвазивные операции. В Российской Федерации насчитывается более 3 млн. больных язвенной болезнью, из которых 70-80 тыс. больных ежегодно оперируют, в большинстве случаев по поводу осложнений, прежде всего кровотечения [1,2]. В нашей стране число больных с язвенным кровотечением увеличивается и составляет 90-103 случаев на 100 тыс. взрослого населения в год. При этом послеоперационная летальность составляет 5,7-35,2% [3,5,6]. Современная эндоскопия обладает широким набором способов эндоскопического гемостаза, различных по своей физической природе, эффективности, которые порой дорогостоящи, трудоемки и требуют высокой квалификации эндоскописта, а потому не получают широкого распространения [4]. Все это послужило причиной выбора нового метода эндоскопического гемостаза, отвечающего ряду условий: эффективность, простота, низкая затратность.

Цель работы: Оценить эффективность применения аргоноплазменной коагуляции у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

Материалы и методы. Проведен анализ историй болезни 1291 пациента, поступившего в экстренном порядке в ОАО МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень) с язвенными гастродуоденальными кровотечениями за период 2002-2013 г. В основную группу исследования (n=1043, 2003-2013 гг.) вошли пациенты, которым приоритетно применялся эндоскопический аргоноплазменный метод гемостаза. Контрольную группу (n=158, 2002-2003 гг.) составили пациенты, у которых была использована традиционная активная тактика, а в качестве эндоскопического гемостаза применялись аппликационный и инъекционный методы.

Результаты исследования. Пациенты основной и контрольной групп язвенных кровотечений явились полностью сопоставимыми по полу, возрасту и состоянию источника кровотечения при поступлении. Анализ распределения пациентов по источнику кровотечения также не выявил достоверных различий между группами (табл. 1).

Стабильный гемостаз (FIII) диагностирован у 227 (21,8±1,3%) пациентов основной группы, в контрольной – у 39 (24,7±3,4%) пациентов (t=0,8, p>0,05). Нестабильный гемостаз (FIIA-FIIC) выявлен у 653 (62,7±1,5%) пациентов основной группы и у 107 (67,7±3,7%) пациентов контрольной группы (t=1,2, p>0,05). Продолжающееся кровотечение (FIA-FIB) при поступлении было у 163 (15,6±1,1%) пациентов в основной группе, в контрольной таких пациентов оказалось достоверно меньше – продолжающееся кровотечение диагностировано у 12 (7,6%) пациентов (t=3,3, p<0,01). Именно поэтому, при сравнении обеих групп по степени кровопотери выявлены достоверные различия тяжести кровопотери, а именно: в основной группе большая часть пациентов (67,9±1,4%) поступили с кровопотерей средней и тяжелой степени, в то время как в контрольной группе таких пациентов было менее половины – 48,4±4,0% (t=4,6, p<0,001).

Таким образом, основная и контрольная группы являются полностью сопоставимыми по состоянию источника кровотечения при поступлении, а, следовательно, по показаниям к выполнению эндоскопического гемостаза. В целом 816 пациентов основной группы (78,2±1,3%), и 119 пациентов контрольной (75,3±3,4%) имели показания к экстренному или превентивному противорецидивному эндоскопическому гемостазу. У 75 пациентов контрольной группы (47,5%±4,0) был выполнен аппликационный эндоскопический гемостаз, у 12 – инъекционный гемостаз (7,6%±2,1). Таким образом, 87 пациентам контрольной группы (73,1%±3,5) был выполнен эндоскопический гемостаз. К оперативному вмешательству пришлось прибегнуть у 32 пациентов (20,3%±3,2).

Однократного применения АПК оказалось достаточным в большинстве случаев – 689 пациентам (85,7±1,2%). Повторно АПК выполнена в 89 (11,1±1,1%) случаях, показанием к повторному эндоскопическому гемостазу явился рецидив кровотечения у 44 пациентов (5,5±0,7%), остальным пациентам повторная АПК выполнена при эндоскопической картине нестабильного гемостаза в ходе динамического ЭГДС-контроля. Три и более раз АПК потребовалось выполнить 26 пациентам (3,2±0,5%), в том числе по поводу рецидива кровотечения у 19 (2,4±0,5%) пациентов.

С внедрением метода АПК мы добились снижения хирургической активности в 3,5 раза (t=4,4, p<0,001), которая составила 5,8±0,7%. Изменение тактики в сторону уменьшения хирургической активности за счет приоритетного использования эндоскопического АПК-гемостаза позволило в 2,5 раза сократить количество превентивных операций (t=2,2, p<0,05). При этом отмечается достоверное уменьшение количества рецидивов в целом с 12,0±2,6% до 6,1±0,7 % (t=2,2, p<0,05), а количество операций по поводу рецидива кровотечения уменьшилось в 4,5 раза (t=3,2, p<0,01). Показатели больничной летальности остались на прежнем уровне, для контрольной группы этот показатель составил 2,5±1,2% ,в основной – 2,8±0,6% (t=0,2, р>0,05). Сократилась продолжительность пребывания в хирургическом стационаре пациентов основной группы по сравнению с контрольной с 9,9±0,4 до 6,9±0,1 к/д (t=7,3, р<0,001). Уменьшение продолжительности пребывания в хирургическом стационаре по нашему мнению произошло за счет сокращения количества прооперированных пациентов, снижения количества рецидивов кровотечения, что позволило выписывать пациентов на амбулаторный этап лечения в более ранние сроки.

Выводы. Применение метода АПК в комплексе с адекватной антисекреторной терапией у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями позволило нам снизить оперативную активность в 3,5 раза (t=4,4, р<0,001), в 2,0 раза удалось уменьшить частоту рецидивов кровотечения (t=2,2, р<0,05). Также отмечено сокращение сроков пребывания больных в хирургическом стационаре на 3,0 к/день (t=7,3, р<0,001).

Список литературы.

1) Абакумов М.М., Адамян А.А., Акчурин Р.С., Алексеев М.С. Под общей ред. С.В. Савельева; Ред.-сост. А.И. Кириенко. 80 лекций по хирургии М.: Литтерра, 2008.

2) Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение):Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 384 с.

3) Евсеев М.А. Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии. –М., «КВАН».2009. -173 с.

4) Кубышкин В.А., Федоров Е.Д., Петров Д.Ю.. Методики эндоскопического и медикаментозного гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов "Издательство "Триада". - 2010 г. - С. 89.

5) Шептулин А.А. Язвенная болезнь – расширять ли показания к хирургическому лечению? Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003; 5: 4-2.

6)Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Лебедев Н.В., Климов А.Е. – Бином- 2010.- 176 с