Желудочное кровотечение: остановка с использованием перекиси водорода (презентация клинического случая)

Короткевич А.Г., профессор, зав.отделением эндоскопии, ГИУВ, ГКБ №29 (Новокузнецк)

Проблема выбора способа эндоскопического гемостаза, эффективного и надежного, доступного по техническому обеспечению и стоимости остается актуальной. При язвенных кровотечениях, сопровождающихся доказанной ишемией тканей, выбор способа остановки кровотечения помимо предупреждения рецидива должен улучшать оксигенацию тканей без значимого усиления местного кровообращения. Вариантом такого способа может быть использование низкоконцентрированного раствора Н2О2.

Пациент А., возраст 43 года. Дата поступления в отделение хирургии 10.02.2010, время госпитализации 14.00. Медицинская карта № 625/251.

Жалобы при поступлении на слабость, рвоту кровью, кал черного цвета.

Анамнез: болен с 5.02.2010, когда дважды была рвота кровью. 8.02.2010 появился зловонный кал черного цвета. К 10.02.10 появились слабость, головокружение, повторилась рвота кровью, кал черного цвета. Доставлен бригадой ССМП

При обследовании: АД 90/60 мм.рт.ст., пульс 90 в мин., язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. В анализе крови при госпитализации в 14.19: Hb  86 г/л, эритроциты 2,8 – 10х12/л, Ht 0,26 Диагноз при поступлении: желудочное кровотечение. В 14.35 выполнена экстренная ФГДС. Использован гастроскоп Олимпас GIF-Q40, местная анестезия спрей-лидокаином 10%. Описание исследования: пищевод свободно проходим, слизистая оболочка в нижней трети белесого цвета, неравномерно утолщена, зубчатая линия стерта. Кардия смыкается не полностью. Желудок заполнен одним большим сгустком крови, который практически занимает весь желудок. В верхней трети желудка по малой кривизне имеется дефект слизистой желудка: хроническая язва до 4-5 см диаметром, в дне тромбированный сосуд. Выполнен инфильтрационный превентивный гемостаз раствором 1% Н2О2 20 мл по краям язвы, орошение спиртом 96 град 10 мл. Весь желудок не осмотрен. Рекомендован повторный осмотр через 6 часов.

Начата предоперационная подготовка: инфузионная терапия, переливание, свежезамороженой плазмы, переливание эритроцитарной массы, квамател, дицинон.

Контрольная ФГДС с превентивным гемостазом в 20.00:  язвенный дефект находится в 3-4 см от зубчатой линии, в дне также тромбированный сосуд, сохраняется сгусток в желудке, следов свежей крови нет. Превентивный гемостаз раствором 1% Н2О2 10 мл по краям язвы. Данных за рецидив не найдено. Контрольный осмотр через 8-10 часов. Пациенту продолжена консервативная терапия.

ФГДС дежурным эндоскопистом 11.02.10 в 7.00: в динамике сохраняется прежний язвенный дефект, в дне фибрин с гемосидерином, с тромбированным сосудом в дне, тромб плотный. Сгусток из желудка эвакуировался. Слизистая в желудке пестрая, неровная, местами истончена. Привратник проходим. Луковица 12-п.к. деформирована старыми рубцами, слизистая гиперемирована, имеются множественные эрозии с фибрином. Орошение язвы спиртом 96 град 5 мл. Заключение: рецидива кровотечения нет.

В анализе крови 11.02.10 в 6.00: Hb  71 г/л, эритроциты 2,4 – 10х12/л, Ht 0,22.

В 9.30 у пациента однократная рвота со следами крови, эпизод гипотонии: рецидив кровотечения?

ФГДС в 10.00: следов свежей крови нет, в дне язвы пенек тромбированного сосуда, при осмотре возникло струйное кровотечение. Попытки клипировать сосуд безуспешны – клипсы повреждают дно язвы. Выполнен успешный инфильтрационный гемостаз в дно язвы рядом с сосудом раствором 1% Н2О2 общим объемом 40 мл, орошение спиртом 96 град 10 мл.

Учитывая размеры язвы, локализацию сосуда в дне, рецидив кровотечения и высокий риск повторения кровотечения, признаки язвенной болезни 12-п.к., определены показания к оперативному лечению в объеме резекции желудка.

Операция начата в 13.30 Выполнена резекция 2\3 желудка по Бильрот-1, признаков рецидива кровотечения на операции не выявлено: тонкая кишка крови не содержит. Окончание операции в 15.20. Технических проблем при мобилизации желудка, формировании анастомоза, связанных с инфильтрационным гемостазом не отмечено (рисунок 1). Послеоперационный период протекал гладко, заживление первичным натяжением.

При морфологическом исследовании №510 от 12.02.10  выявлена прогрессирующая хроническая язва желудка.

Пациент выписан 19.02.2010 на амбулаторное лечение (8 сутки после операции).

Стоимость и техническое содержание современных хирургических лазеров и аргоноплазменных коагуляторов ограничивают их широкое распространение для ургентной эндоскопии. В то же время, выбор способа безопасного для пациента гемостаза при локализации сосуда в дне язвы, предупреждение перфорации и усиления кровотечения при попытке гемостаза в таких ситуациях актуальны. Относительно безопасным и доступным остается применение инфильтрационного гемостаза. При выполнении инфильтрационного гемостаза стандартным является подслизистое введение раствора, позволяющее существенно увеличить объем тканей и обеспечить механическое сдавливание сосуда. Проблемой является выбор раствора, элиминация которого из области введения происходит в течение достаточно длительного времени для обеспечения протяженного и прочно фиксированного тромба. Принципиальным является введение раствора паравазально, в замкнутое тканевое пространство именно для формирования эффективной гемостатической «подушки». Однако, в данном случае гемостаз проводился в ДНО язвы рядом с сосудом – малыми порциями и с большим сопротивлением при введении раствора. Введение раствора в проекции малого сальника позволило достичь по сути экстраорганного сдавливания сосуда и остановки кровотечения. При занятости операционной и невозможности неотложного вмешательства такой способ позволяет выиграть время и уменьшить кровопотерю. Для оценки эффективности гемостаза в среднем достаточно 20-30 мл 1% раствора Н2О2, в противном случае (если гемостаз не достигается) риск рецидива кровотечения велик. Однако, при неправильно выбранной точке введения раствора, может потребоваться больший объем раствора для гемостаза. Наш опыт показывает, что если в месте инфильтрации 1% раствора  Н2О2 сохраняется гемостатическая «подушка», риск рецидива крайне мал. «Подушка» может в желудке сохраняться до месяца. Инфильтрационный гемостаз требует усилий как врача, так и медсестры, но существенно дешевле и, следовательно, доступнее лазера и АПК.