Лапароскопически ассистированное УЗИ в ургентной абдоминальной хирургии

Гусев А.В., заведующий кафедрой хирургических болезней ИПО ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России, заведующий хирургическим отделением ОБУЗ ГКБ 7 г. Иваново, д.м.н.; Федоров И.В., врач ультразвуковой диагностики ОБУЗ ГКБ 7 г. Иваново; Стулов Е.С., хирург, эндоскопист ОБУЗ ГКБ 7 г. Иваново; Вахеева Ю.М., хирург ОБУЗ ГКБ 7 г. Иваново; Лебедев А.К., хирург ОБУЗ ГКБ 7 г. Иваново.

Актуальность. В «эпоху малых хирургических доступов» возникает проблема качества интраоперационной диагностики, поскольку при лапароскопии в основном она сводится к визуальному осмотру. Повысить эффективность интраоперационной диагностики позволяет одновременное использование ультразвукового исследования (УЗИ). Однако, распространенность и опыт применения данного метода исследования в настоящее время невелик.

Цель. Оценить возможности использования интраоперационного и лапароскопически ассистированного УЗИ в диагностике и лечении острой абдоминальной патологии.

Материалы и методы. Интраоперационное УЗИ мы выполняли ультразвуковым аппаратом BK Medical Profocus 2210 с использованием датчика Type 8666-RF (5-12 MHz) при лапароскопических вмешательствах и линейным датчиком Type 8811 (5-12 MHz) при лапаротомиях. Данные, полученные при интраоперационном УЗИ, сравнивались с результатами предоперационного инструментального обследования, а именно – УЗИ, мультиспиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. Интраоперационное УЗИ выполнено в 17 случаях, когда в предоперационном периоде по данным обследования оставались сомнения в диагнозе. Все пациенты были госпитализированы в экстренном порядке. Мужчин 6, женщин 11. Средний возраст 56±9 лет.

Результаты. Интраоперационное УЗИ было выполнено по поводу следующей патологии: желчнокаменная болезнь - 7, очаговое поражение поджелудочной железы - 3, хронический калькулезный панкреатит для визуализации панкреатического протока с последующим наложением продольного панкреатикоеюноанастомоза - 2, очаговое поражение печени - 2, подозрение на абсцесс печени и брюшной полости - 1, болезнь Крона – 1, подозрение на острый аппендицит (ретроцекальный ретроперитонеальный) – 1.

При желчнокаменной болезни до операции холедохолитиаз не был выявлен ни в одном из 7 случаев. Однако, интраоперационно в 4 случаях было обнаружено расширение холедоха, в 3 – мелкие конкременты в пузырном протоке, что явилось показанием к интраоперационному УЗИ внепеченочных желчных путей. В 5 случаях интраоперационное УЗИ позволило выявить наличие мелких крошковидных конкрементов в холедохе, не обнаруженных в предоперационном периоде. В 2 – причина расширения холедоха осталась не совсем ясной, а на основании интраоперационной холангиографии был установлен стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Таким образом, при желчнокаменной болезни интраоперационное УЗИ оказалось более эффективно в диагностике внутрипротоковой патологии в сравнение с предоперационным УЗИ.

При очаговом поражении поджелудочной железы и печени в предоперационном периоде всем пациентам выполнялись УЗИ, мультиспиральная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. При поражении поджелудочной железы в 3 случаях при неясном дооперационном диагнозе на основании совокупности полученных визуальных и эхографических данных при видеолапароскопии, был установлен злокачественный процесс, что определило дальнейшую тактику лечения. При очаговом поражении печени данное исследование в 1 случае позволило установить точный диагноз, а в другом – выполнить пункцию кисты под лапароскопическим контрлем, что было опасно выполнить чрескожно. Таким образом, интраоперационное УЗИ при очаговом поражении поджелудочной железы и печени помогает не только установить истинный диагноз, но и выполнить некоторые лечебные манипуляции.

При хроническом калькулезном панкреатите в двух сложных клинических случаях мы применяли интраоперационное УЗИ для визуализации панкреатического протока с последующим наложением продольного панкреатикоеюноанастомоза с положительным эффектом.

В одном случае после выполненных неоднократных УЗИ, мультиспиральной компьютерной томографии – у больной был установлен диагноз абсцессы печени и брюшной полости. Была выполнена видеолапароскопия, разделен выраженный спаечный процесс, но абсцессы не обнаружены, что явилось показанием к использованию лапароскопически ассистированного УЗИ. При этом обнаружено, что одно жидкостное образование располагается не по диафрагмальной поверхности печени, а в плевральной полости, а второе – в забрюшинном пространстве в зоне ранее выполненной нефрэктомии справа. Таким образом, в данной ситуации лапароскопически иссистированное УЗИ пзволило установить точный топический диагноз (в сравнение с другими, ранее предпринятыми методами), избавить больную от ненужной лапаротомии.

В одном случае интраоперационное УЗИ было выполнено для точной диагностики характера изменений в кишечнике у больной. В результате на основании эхографической картины утолщения подслизистого слоя кишки при сохраненном кровотоке была установлена болезнь Крона и проведена специфическая терапия с положительным эффектом.

Еще в одном случае лапароскопически ассистированное УЗИ было выполнено при подозрении на острый аппендицит. При этом аппендикс ввиду его ретроцекального ретроперитонеального расположения не мог быть осмотрен визуально. Одновременное применение лапароскопически ассистированного УЗИ позволило исключить острый аппендицит и избавить пациента от ненужной аппендэктомии в данной ситуации, когда другими методами (включая предоперационное УЗИ) опровергнуть диагноз не представлялось возможным.

Ввиду небольшого количества наблюдений мы не можем в настоящее время провести полноценный статистический анализ диагностической эффективности с расчетом специфичности, чувствительности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов интраоперационного УЗИ при разных ургентных заболеваниях брюшной полости. Однако, даже этот небольшой опыт позволяет сделать заключение, что особенно в сложных диагностических ситуациях интраоперационное и лапароскопически ассистированное УЗИ не уступает самым современным методам диагностики.

Выводы. Внедрение в клиническую практику интраоперационного и лапароскопически ассистированного УЗИ позволило улучшить эффективность диагностики, что положительно отразилось на качестве лечения. Также расширились возможности малоинвазивных вмешательств в экстренной абдоминальной хирургии.