Острые гастродуоденальные язвы, осложненные кровотечением
Брегель А. И. - заведующий эндоскопическим отделением, профессор кафедры факультетской хирургии), Евтушенко В. В. - врач-эндоскопист, Хантаков А. М. - врач-эндоскопист ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница №1», Иркутский государственный медицинский университет
Острые язвы являются одной из основных причин острых гастродуоденальных кровотечений.
Их этиопатогенез весьма разнообразен. Они могут возникать на фоне тяжелых заболеваний, при обширных травмах, после хирургических вмешательств, применения гормонов и некоторых лекарственных препаратов. В механизме их возникновения имеет значение ряд факторов (нарушения кровоснабжения желудочной стенки, нарушение метаболических и трофических процессов в ней, заброс желчи в желудок), которые приводят к повреждению слизистого барьера.
Одним из наиболее частых и опасных осложнений острых язв является кровотечение, которое возникает у трети всех больных.
Интенсивность кровотечения может быть различной – от незначительного, не сопровождающегося развитием анемии до профузного, приводящего к гибели больного.
С 2007 по 2012 г. мы наблюдали 501 больного с острыми язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), осложненными кровотечением. У 285 больных были проанализированы истории болезни, у остальных – протоколы эндоскопических исследований. Диагноз устанавливали на основании известных эндоскопических признаков острых язв. Достоверность эндоскопической диагностики верифицирована морфологическим исследованием биопсийного, операционного и секционного материалов, а также при динамическим эндоскопическом наблюдении.
По данным большинства авторов, кровотечения из острых язв чаще наблюдаются у мужчин и лиц пожилого и старческого возраста.
В анализируемой группе больных было 299 (59,7%) мужчин и 202 (40,3%) женщин. В возрасте от 20 до 30 лет было 49 (9,8%) больных, от 30 до 40 лет – 49 (9,8%), от 40 до 50 лет – 79 (15,8%), от 50 до 60 лет – 102 (20,4%), от 60 до 70 лет – 88 (17,6%), от 70 до 80 лет – 80 (16,0%) и старше 80 лет было 54 (10,8%) больных. Таким образом, больных пожилого и старческого возраста было 44,3%. У мужчин острые кровоточащие язвы чаще возникали в возрасте от 50 до 60 лет (21,4%), а у женщин – в 70 – 79 лет (21,8%).
Острые кровоточащие язвы чаще возникают в желудке. У 430 (85,8%) наблюдавшихся нами больных они локализовались в желудке и у 71 (14,2%) – в ДПК. В желудке язвы чаще располагались в теле (в 39,5%), антральном и пилорическом отделах (24,0%). У 52 (12,1%) больных была множественная локализация острых кровоточащих язв. В отличие от хронических язв острые язвы желудка располагались на всех стенках органа. На передней стенке они локализовались у 53 (12,3%) больных, на задней – у 93 (21,6%), на малой кривизне - у 98 (22,8%), на большой кривизне – у 61 (14,2%), в области гастроэнтероанастомоза – у 25 (5,8%) и у 100 (23,3%) больных они поражали более одной стенки желудка. В ДПК у 60 больных язвы располагались в луковице, у 9 – в верхне-горизонтальной и у 2 – в нисходящей части кишки.
Острые язвы чаще возникают при наличии заболеваний различных органов и систем. У большинства больных во время эндоскопического исследования были обнаружены различные патологические процессы в пищеводе, желудке и ДПК.
В связи со сложностью диагностики причины кровотечения по клиническим признаком, большинство больных (394 или 78,6%) были направлены на эндоскопическое исследование с синдромальным диагнозом острого желудочно-кишечного кровотечения. Большое значение мы придаём срокам проведения первичного эндоскопического осмотра больных. Подавляющее большинство пациентов были осмотрены в первые 3 часа пребывания их в больнице. Размеры кровоточащих язв в большинстве случаев (288 или 57,5%) не превышали 1 см, у 144 (28,7%) больных были 1 – 2 см, у 42 (8,4%) больного их диаметр составлял 2 – 3 см, у 23 (4,6%) больных диаметр язвы превышал 3 см. и у 4 (0,8%) больных определить размеры дефекта не удалось.
Во время эндоскопического исследования у 413 (82,4%) больных кровотечение было остановившемся и у 88 (17,6%) продолжалось, в том числе у 13 (2,6%) было профузным.
Неотложная гастродуоденоскопия при острых язвах, осложнённых кровотечением, представляет определённые трудности. Наш опыт показывает, что, несмотря на ведущую роль эндоскопии в постановке диагноза кровотечения из острых гастродуоденальных язв, степень достоверности визуальной оценки результатов исследования во многом зависит от опыта и профессиональной подготовки эндоскописта. Плоский характер язв, отсутствие воспалительной инфильтрации и конвергенции складок, а также нетипичная, в отличие от хронических язв, локализация процесса затрудняют выявление источника кровотечения. Промывание желудка холодной водой перед исследованием облегчает поиски и выявление язв, но в тех наблюдениях, когда они закрыты фиксированным сгустком, бывает трудно сделать окончательное заключение о характере поражения стенки желудка. Даже при наличии достаточного опыта неотложная эндоскопия при кровоточащих острых язвах не всегда даёт возможность установить истинный источник кровотечения.
Определённые трудности в выявлении истинного источника кровотечения возникают при сочетании острых язв с хроническими язвами, эрозиями и другими поражениями слизистой оболочки. В связи с этим мы придаем большое значение динамическим эндоскопическим исследованиям, проводимым в сроки от 3 часов до 3 суток после первичного осмотра, благодаря которым у 10 (2,0%) больных удалось установить истинную причину геморрагии.
Методом выбора при кровотечении из острых язв является консервативная терапия с использованием эндоскопических методик гемостаза. Однако не во всех случаях удается достичь надежной остановки кровотечения. В связи с этим продолжается поиск более эффективных методов эндоскопического гемостаза и профилактики его рецидива при острых гастродуоденальных кровотечениях различного генеза.
Лечебная эндоскопия, предпринятая для остановки продолжающегося кровотечения или снижения вероятности его рецидива была выполнена у 255 (50,9%) больных (у 87 при продолжающемся и у 168 – при остановившемся кровотечении), включала различные методы воздействия на источник кровотечения. Выбор метода лечебной эндоскопии зависел от конкретной ситуации во время исследования. Наложение клипс на дефекты слизистой и аргоноплазменная коагуляция (АПК), особенно при продолжающемся кровотечении, были не всегда технически выполнимы. В связи с этим в качестве первого этапа комбинированного гемостаза, либо в виде самостоятельного метода лечения, применялась инъекция раствора адреналина в подслизистый слой в области источника геморрагии.
Инъекции раствора адреналина в области язвы проведены у 131 (51,4%) больных, наложение клипс на дефект слизистой – у 18 (7,1%), в том числе у 13 больных после предварительной инъекции адреналина, аргоноплазменная коагуляция источника кровотечения - у 130 (51,0%) больных, в том числе у 12 после предварительной инъекции раствора адреналина, у 2 в сочетании с наложением клипсы и у 1 – с применением феракрила.
У 83 (95,4%) из 87 больных с продолжающимся кровотечением достигнут первичный эндоскопический гемостаз. У 4 больных с высокой интенсивностью кровотечения эндоскопический гемостаз был неэффективен. Эти больные были прооперированы.
Рецидив геморрагии после лечебной эндоскопии возник у 31 (12,2%) больного, в том числе у 11 – после проведения эндоскопического гемостаза и у 20 – после эндоскопической профилактики рецидива кровотечении. Факторами, способствующими рецидиву кровотечения считаем большие размеры язвенного дефекта, пожилой и старческий возраст и наличие сосуда в дне язвы. При рецидиве кровотечения предпринималась попытка проведения повторного эндоскопического гемостаза или профилактики нового рецидива кровотечения. В последующем рецидив кровотечения, остановившегося при консервативной терапии, возник у 3 больных этой группы.
Операции были выполнены у 10 (2,0%) больных: у 5 при продолжающемся кровотечении, в том числе у 1 при сочетании перфорации и кровотечения, и у 5 в связи с высоким риском возникновения рецидива геморрагии.
Заключение. Наш опыт эндоскопической диагностики и лечения острых кровоточащих гастродуоденальных язв подтверждает их высокую эффективность. Консервативная терапия в сочетании с лечебной эндоскопией позволила у 98,4% больных добиться первичного гемостаза и 96,5% больных избежать хирургического вмешательства. Неэффективность гемостаза у части больных и относительно высокая частота рецидивов кровотечения требует совершенствования существующих и поиска новых методов эндоскопического гемостаза при кровотечении из острых гастродуоденальных язв.
