Место современной эндоскопии в диагностике и лечении пациентов с осложненными инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта

Королев М. П., Пастухова Н. К. , Антипова М. В., Оглоблин А. Л.
(СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница, отделение эндоскопии; СПбГПМУ, каф. Общей хирургии с курсом эндоскопии)
г. Санкт-Петербург

---

Среди пациентов нуждающихся в экстренной эндоскопической помощи, по нашим данным28-33% приходится на поступающих с подозрением на инородное тело верхних отделов пищеварительного тракта. (рис. 1)

 

Не смотря на то, что лишь в 25-30 % диагноз инородного тела подтверждается и лишь 0,5-1 % случаев мы встречаемся с осложнениями и.т., помощь данной группе больных требует зачастую значительных совместных усилий многих специалистов., и при несвоевременной или неправильной ее оказании может привести к гибели пациента.

Согласно литературным данным наиболее опасным осложнением считают перфорацию пищевода. Uchikov A.P., Safev G.P., etal.[2003], анализируя на большом материале причины перфорации пищевода, отметили, что на долю перфораций, вызванных инородными телами приходится 22, 8%. Hinojar A.G., etal. [2003], также отметили инородные тела, как основную причину перфора-ции глотки и шейного отдела пищевода. Анализируя характер инородных тел, вызвавших перфорацию верхних отделов пищеварительного тракта Goh, etal. [2006] отметил, что наиболее часто перфорацию различных отделов пищеварительного тракта (93%), вызывают зубные протезы, зубочистки и рыбьи кости.

В ряде случаев возможна миграция инородного тела за пределы пищеварительного тракта и возникновением таких серьезных осложнений, как описанная в статье Vesna D. etal. [2004], тампонада перикарда вызванная мигрировавшей через пищевод проглоченной швейной иглой, проделавшей путь через диафрагму в перикард и далее в левый желудочек. Lee K.F., etal.

[2005], описали три случая абсцесса печени, обусловленные миграцией острых инородных тел через желудок. Нередко миграция инородного тела может вызвать ранения крупных сосудов, таких как аорта [Alam A.M. etal, 2005], яремная вена [Joshi A.A, Bradoo R.A., 2003], а так же глубокие абсцессы и флегмоны шеи [Yang S.W. etal., 2005]. Assink J., Vierhout B.P. etal.[2005] продемонстрировали в своей работе случай успешного лечения пациентки , поступившей с клиникой массивного желудочного кровотечения через десять дней после того, как она подавилась рыбьей костью. Обследование выявило формирование свища между грудным отделом пищевода и нисходящим отделом грудной аорты. Больной было выполнено закрытие дефекта аорты посредством стентирования, а дефект пищевода был закрыт лоскутом мышечным лоскутом. Schulz M., Wild L., etal.[2006], описали случай формирования пищеводно - бронхиального свища с последующим развитием аспирационной пневмонии и дистресс синдрома, как  осложнения перфорации пищевода инородным телом - фрагментом детской пластиковой игрушки. Сходный случай формирования пищеводно-бронхиального свища как осложнения инородного тела [проглоченного фрагмента зубного протеза], с последующим развитием медиастинита и тотального некроза пищевода описали Samarasam I., etal., [2006]. Эти же авторы отметили сложность диагностики подобных инородных тел Нередко, в последние несколько лет, встречаются сообщения о таком осложнении, как непроходимость верхних отделов пищеварительного тракта обусловленная такими инородными телами как пакетики с наркотическими веществами, перевозимыми в желудках курьеров, а также отравление этими веществами, в случае повреждения пакетиков[SeinAnand J. etal., 2005].

Несколько работ посвящено обтурации пищевода проглоченным гипсом [Yegane R.A. etal., 2006] и различнымигидроколлоидамиKim S.A., etal.[2007].

Возможность возникновения осложнений в виде перфорации стенок полого органа, острой кишечной непроходимости, формирования пролежней и других гнойных осложнений при продвижении инородного тела заставляют большинство авторов рекомендовать срочное эндоскопическое удаление инородных тел из верхних отделов пищеварительного тракта [Синев Ю.В. с со авт., 1992; Shaffer H.A. Jr. deLange E.E., 1994., Goh B.K., Chow P.K., 2006].

В связи с тем, что перфорация пищевода инородным телом является общепризнанно наиболее опасным осложнением, мы позволили себе представить в данной работе наш опыт организации помощи этой группы больных.

Мы твердо убеждены, что удаление и.т., должно производиться только в условиях операционной многопрофильного стационара, под общим обезболиванием, при наличии современного эндоскопического оборудования, квалифицированных эндоскопистов, хирургов.

Наша клиника располагает опытом лечения 32 пациентов с перфорацией пищевода инородными телами.

Сроки от момента перфорации составили от 1 часа до 6 суток. У 3-х пациентов с психическими заболеваниями сроки перфорации остались неизвестными.

Основными причинами перфорации пищевода инородным телом явились:

 

• Инородное тело с острыми краями(10%)
• Длительное стояние инородного тела(8%)
• Попытка пациента протолкнуть инородное тело (76%)
• Попытки извлечения инородного тела из пищевода в различных медицинских учреждениях, ятрогенная перфорация пищевода при эндоскопии(4%)
• Насильственное введение инородного тела в пищевод (пациенты с психиатрическими заболеваниями (2%)

В связи с этим правильный и подробный сбор анамнеза имеет огромное значение. Следует уточнить время попадания инородного тела, его характер, действия пациента или медицинского персонала после случившегося.

Несомненно, жалобы пациента при перфорации пищевода инородным телом зависят не только от характера инородного тела, но и от времени с момента перфорации, а так же от уровня перфорации. В первые часы – как правило, жалобы на боли при глотании и в покое, нередко явления дисфагии, гиперсаливации, которые постепенно нарастают. Через несколько часов больные начинают жаловаться на отек шеи, потрескивание в ушах (признаки подкожной эмфиземы), осиплость голоса, лихорадку. При повреждении  медиастинальной плевры развивается яркая картина пневмо-гидроторакса, возможно развитие клапанного пневмоторакса, что представляет угрозу для жизни больного. С течением времени прогрессируют явления сердечно – легочной недостаточности. Отмечается цианоз, одышка, выраженная тахикардия, больной принимает вынужденное положения сидя.

При физикальном обследовании больного с перфорацией пищевода в первые часы состояние удовлетворительное, затем оно быстро начинает ухудшаться, появляется тахикардия, отмечается признаки интоксикации, местно выявляется отек мягких тканей шеи, нередко подкожная эмфизема. Через сутки, как правило, на шее определяется резко болезненный при пальпации плотный инфильтрат.

 

При подозрении на наличие перфорации алгоритм действий должен быть следующим:

После тщательного сбора анамнеза, осмотра дежурного хирурга, ЛОР-специалиста должна быть выполнена обзорная рентгенограмма пищевода. Снимок необходимо выполнять на пленке большого размера с обязательным захватом шеи и диафрагмы в 2-х проекциях. При изучении рентгенограммы необходимо обращать внимание на наличие инородного тела в проекции пищевода, а так же на наличие темных полосок воздуха, расслаивающего мягкие ткани шеи. Следует помнить, что нередко за инородные тела ошибочно принимают анатомические образования шеи (подъязычная кость, структуры гортани, особенно с очагами кальцинации)

Необходимо знать, что пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка, что соответствует нижнему краю перстневидного хряща. (рис 2.)

Необходимо выполнение рентгеноконтрастного исследования пищевода с применением водорастворимого контраста. (рис. 3)

К сожалению, не всегда удается хорошо сделать снимок верхней трети пищевода. Для получения четкого снимка нужно выполнять его пациенту в положении лежа. При этом снимок должен выполняться одномоментно с глотательным движением больного, проглатывающего контраст по команде рентгенолога. Снимок выполняется в двух проекциях. Затем снимок повторно выполняется при положении больного стоя. Повторение обзорного снимка позволит выявить «депо» контрастного вещества в средостении и на шее. Современные рентгеновские аппараты, снабженные электронно—оптическим преобразователем позволяют получить качественные снимки. Которые помогают точно локализовать место перфорации.

К сожалению, не всегда удается хорошо сделать снимок верхней трети пищевода. Для получения четкого снимка нужно выполнять его пациенту в положении лежа. При этом снимок должен выполняться одномоментно с глотательным движением больного, проглатывающего контраст по команде рентгенолога. Снимок выполняется в двух проекциях. Затем снимок повторно выполняется при положении больного стоя. Повторение обзорного снимка позволит выявить «депо» контрастного вещества в средостении и на шее. Современные рентгеновские аппараты, снабженные электронно—оптическим преобразователем позволяют получить качественные снимки. Которые помогают точно локализовать место перфорации. В настоящее время, в ряде случаев выполнение компьютерной томографии с последующим 3-D моделированем позволяет уточнить локализацию глубоко внедренного инородного тела. (рис.4, 5)

 

Эндоскопия ни в коем случае не должна выполняться до вышеперечисленных обследований и без наличия рентгенограммы.

При диагностике перфорации пищевода инородным телом диагностическая эндоскопия выполняться не должна. Эндоскопии при перфорации пищевода инородным телом нежелательна и опасна по следующим причинам:

 

• При инсуфляции воздуха через эндоскоп резко нарастает эмфизема средостения и подкожная эмфизема. При этом инфекция распространяется под давлением по всему средостению, что очень опасно в условиях уже имеющегося гнойного медиастинита. Всем известно, какой сложной задачей является лечение этого тяжелого осложнения.
• При повреждении медиастинальной плевры и пищевода инсуфляция воздуха может привести к развитию напряженного пневмоторакса, смещения средостения и, в конечном итоге, к смерти больного во время эндоскопического исследования.

К сожалению, нередко приходится сталкиваться с ситуацией, когда во время попытки эндоскопического удаления инородного тела из пищевода происходит его перфорация. Перфорация возможна вследствие наличия у инородного тела острых краев, а так же вследствие разрыва стенки пищевода инсуфлируемым воздухом в месте, где от длительного стояния инородного тела сформировался пролежень (рис. 6). В подобной ситуации диагностика перфорации должна быть незамедлительной, т.к. эмфизема на шее при перфорации пищевода во время эндоскопии появляется сразу. Не смотря на столь очевидные клинические проявления, в ряде случаев перфорации после эндоскопии остается не диагностированной и больной поступает уже с клиникой медиастинита. Все больные с перфорацией пищевода должны быть оперированы в экстренном порядке.

 

Современная эндоскопия позволяет в значительной мере уменьшить объем операционной травмы, в случае хирургического лечения, так как после осуществления хирургического доступа к месту перфорации пищевода, и после того как со стороны операционной раны с помощью ручного пособия устраняется причина фиксации инородного тела, выполняется интраопрерационное эндоскопического пособие, целью которого является оценка характера инородного тела и возможность его удаления внутрипросветно.

Перфорационное отверстие в этом случае ,как правило небольшое, и его легко ушить.

В случае свежей перфорации пищевода возможно произвести эндоскопическое клипирование дефекта.

Однако, для этого необходим определенный набор инструментов и оборудования. Необходимо выполнять исследование на видео- или цифровой эндоскопической стойке и обязательно использовать СО2 инсуффлятор, а не обычную подачу воздуха.

Наша клиника располагает опытом успешного эндоскопического клипирования свежих (до 3 часов) перфораций пищевода у 2-х пациентов.

Приведем клинический пример: Пациент Ш.,40 лет поступил переводом из другого стационара города.12.12.13. При поступлении предъявлял жалобы на осиплость голоса, боли в горле и увеличение шеи в объеме. Из анамнеза известно, что за 3 часа до поступления пациенту производились несколько безуспешных попыток выполнения диагностической эндоскопии (рис. 7). Объективно состояние расценено как тяжелое, выраженная подкожная эмфизема мягких тканей шеи, и передней грудной стенки, осиплость голоса. При выполнении обзорной рентгенограммы шеи и грудной клетки в прямой и боковой проекциях выраженная эмфизема средостения, мягких тканей шеи; при рентгеноконтрастном исследовании с применением водорастворимого контраста отмечена выявленная в боковой проекции на уровне С5-С6 деформация задней стенки. Убедительных данных за затек контрастного вещества за контур пищевода не получено.

Рис. 7. Данные рентгенологического обследования пациента Ш.

 

Пациент взят во операционную . В условиях эндотрахального наркоза выполнена Эзофагоскопия аппаратом GIF-Q160Z«Olympus» с применением СО2 инсуффлятора. В области задней стенки пищеводно-желудочного перехода выявлен линейный разрыв длиной 1,2 см. (рис. 8). Произведено клипирование дефекта 3-мя клипсами (рис. 9). В пищевод по струне-направителю проведен зонд для кормления.

 

В послеоперационном периоде пациент получал антибактериальную , противовоспалительную терапию.

Послеоперационное течение гладкое. Зонд удален на 7-сутки. При контрольном рентгеноконтрастном исследовании затеков контрастного вещества не выявлено. (рис.10) Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение на 8 сутки от момента госпитализации.

 

Таким образом – из 32 пациентов , поступивших в клинку с перфорацией пищевода инородным телом, сочетанному хирургическому и эндоскопическому лечению были подвергнуты 20 пациентов, только хирургическому 10 пациентов и 2 пациентам выполнено эндоскопическое клипированиеперфоративных отверстий. Отмечено 2 летальных исхода: пациентка 36 лет перфорация грудного отдела пищевода поступила переводом из другого лечебного учреждения через 24 часа от момента перфорации с распространенным медиастинитом, смерть наступила от аррозионного кровотечения из верхней полой вены, и пациент 63 лет с перфорацией шейного отдела пищевода [пациент подавился куском мяса самостоятельно пытался удалить инородное тело при помощи ложки , при этом перфорировал себе пищевод]. У больного был сопутствующий сахарный диабет и он поступил на 3 сутки от момента перфорации с тотальным гнилостным некрозом пищевода и медиастинитом.

Выводы:

1. Пациенты с подозрением на инородное тело верхних отделов пищеварительного тракта относятся к экстренной группе и требуют неотложной эндоскопической помощи в условиях многопрофильного стационара

2. Эндоскопичекая помощь пациентам с осложненными инородными телами верхних отделов жкт должна оказываться квалифицированными специалистами при наличии необходимого оборудования.

3. Современная эндоскопия позволяет устранить перфорацию пищевода в случае раннего поступления пациента от момента перфорации.