Эндоскопическая картина искусственного пищевода, сформированного из желудочной трубки в различные сроки после эзофагопластики

Чикинев Ю. В. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной и детской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, торакальный хирург отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
Дробязгин Е.А. - д.м.н., доцент кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ, торакальный хирург, эндоскопист отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ»
Судовых И. Е. - ведущий научный сотрудник НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН, врач-эндоскопист ГБУЗ НСО «ГНОКБ»
Нурланбаев Е. К. - врач-хирург, аспирант кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ
Азимталипов Б. Б. - врач-хирург, аспирант кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ
Лютин Д. А. - врач-эндоскопист, заведующий отделением эндоскопии ГБУЗ НСО «ГНОКБ»
Аникина М. С. - врач-эндоскопист отделения эндоскопии ГБУЗ НСО «ГНОКБ»
г. Новосибирск

Цель работы.

Изучить эндоскопические изменения искусственного пищевода при пластике желудочной трубкой в различные сроки после вмешательства.

Эндоскопические исследования выполнены 102 пациентам после эзофагогастропластики по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний пищевода.

Всем пациентам выполнялась экстирпация пищевода с эзофагогастропластикой желудочным стеблем, сформированным по ходу большой кривизны желудка с его расположением в заднем средостении.

Формирование эзофагогастроанастомоза осуществлялось по типу «конец-в-бок» или «конец-в конец», либо при помощи циркулярного сшивающего аппарата (39 пациентов). Согласно разработанному нами алгоритму наблюдения за пациентами после эзофагопластики, эндоскопические исследования проводились в сроки 1, 3, 6, 12 месяцев после вмешательства и далее с интервалом 1 раз в год. Проводилась оценка эзофагогастроанастомоза, его проходимость для эндоскопа, желудочный трансплантат (его проходимость, структура слизистой оболочки, содержимое искусственного пищевода), привратник. Обязательно выполнялась биопсия слизистой искусственного пищевода и зоны эзофагогастроанастомоза. При наличии сужения эзофагогастроанастомоза и невозможности проведения аппарата через него, проводилось его бужирование.

У большинства пациентов (99) эзофагогастроанастомоз располагался по центру поля зрения. В 3 случаях эксцентрично вследствие выраженных рубцовых изменений или после проведенной ранее реконструкции.

Устье анастомоза имело округлую форму, гладкий ровный контур. Слизистая по периметру анастомоза была розовой, блестящей. Граница перехода слизистой анастомозируемых органов при отсутствии сужения четко не дифференцировалась.

Явления анастомозита (гиперемия, отек слизистой по периметру анастомоза, с незначительным сужением просвета в зоне анастомоза, не препятствующим проведению эндоскопа в трансплантат ) были у 17 пациентов в сроки наблюдения от 1 месяца до 1 года с момента оперативного вмешательства (10 при ручном и 7 при механическом способе формирования анастомоза). У 8 пациентов были обнаружены лигатуры (3) и скрепки в зоне анастомоза (5), которые и служили причиной анастомозита. Лигатуры и скрепки удалялись при исследовании.

При исследовании в разные сроки после удаления, данных за анастомозит не выявлено.

Рубцовое сужение анастомоза разной степени выраженности диагностировано у 39 пациентов в сроки до 2 лет после вмешательства. У большинства пациентов (36) соустье имело округлую форму и располагалось по центру поля зрения. У 3 пациентов просвет анастомоза имел овальную форму и был расположен эксцентрично за счет рубцовых изменений в зоне анастомоза, что затрудняло проведение струны-проводника для его последующего расширения. Во всех случаях слизистая в зоне анастомоза была с рубцовыми изменениями. При этом выраженные рубцовые изменения выявлены более чем у половины пациентов (21). Просвет в зоне анастомоза составил от 1 до 9 мм и был непроходим для среднекалиберного аппарата. Осмотр искусственного пищевода у этих пациентов был проведен после восстановления проходимости соустья путем его бужирования и (или) дилатации.

В большинстве случаев (у 99 пациентов) нарушений эвакуации из искусственного пищевода не было обнаружено. В просвете и на стенках трансплантата выявлялась прозрачная слизь в различном количестве.

Признаки рефлюкса желчи в трансплантат были у 37 пациентов. Значительный рефлюкс желчи в искусственный пищевод обнаруживался у 7 пациентов. У 3 пациентов из-за пилороспазма, возникшего в первые 2 месяца после оперативного вмешательства обнаружено большое количество жидкости и пищевых масс.

Во всех наблюдениях стенка искусственного пищевода была эластичной, определялась линия шва формирования желудочной трубки. Прослеживались единичные продольные складки, соответствующие большой кривизне желудка до выкраивания трансплантата.

Складки легко расправлялись при инсуфляции воздуха.

При первичном осмотре у 44 пациентов слизистая искусственного пищевода была гладкая, розовая, блестящая, без признаков воспаления, в 15 - истончена, прослеживался подслизистый сосудистый рисунок, эритематозная гастропатия трансплантата у 28 с явлениями трансплантита у 10 (выраженная отечность и гиперемия слизистой), явления смешанной гастропатии трансплантата были у 5, С целью более детального изучения эндоскопических изменений, возникающих в трансплантате в различные сроки после эзофагопластики, проведена обработка протоколов эндоскопического исследования 41 пациента после эзофагогастропластики. Исходя из полученных данных, эти пациенты обследованы у нас в клинике в примерно равные сроки после операции (через 1, 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев). В качестве критериев, указывающих на изменения в строении и соответственно функционировании трансплантата, выбраны следующие: наличие пищевых масс, на стенках и в просвете трансплантата, желчи в просвете трансплантата, состояние слизистой (нормальное строение, гиперемия, атрофия, сочетание гиперемии и атрофии).

С течением времени после эзофагопластики отмечается уменьшение числа пациентов с нормальной слизистой трансплантата с увеличением пациентов с атрофией или смешанным характером гастропатии (статистически значимые различия выявляются в сроки 1 года и более после эзофагопластики) (p<0,05).

Через 3 месяца количество пациентов с очаговой гастропатией трансплантата несколько увеличилось, но с 6 месяца после эзофагопластики, количество пациентов уменьшается (статистически значимые различия прослеживаются в сроки 2 лет и более после эзофагопластики) (p<0,05).

С течением времени после операции отмечается уменьшение числа пациентов с наличием слизи в просвете искусственного пищевода (различие статистически значимо (p<0,05) со 2 года после вмешательства).

Патоморфологический анализ слизистой оболочки искусственного пищевода включал 20 наблюдений искусственного пищевода, сформированного из желудочной трубки. Биопсию проводили в сроки от 3 недель до 7 лет после эзофагопластики.

При исследовании через 2 - 6 месяцев после операции в биоптатах искусственного пищевода наблюдались дистрофические изменения эпителиальных структур в сочетании с различными проявлениями сосудисто-клеточной реакции стромы.

При исследовании биоптатов в сроки от 1 года до 5 лет после эзофагопластики в слизистой оболочке искусственного пищевода преимущественно развивались дистрофически-атрофические изменения эпителиальных образований в сочетании с разрастанием волокнистых компонентов стромы. Степень выраженности структурных перестроек коррелировала с длительностью функционирования искусственного пищевода, данными эндоскопического исследования.

Микроскопически обращало на себя внимание истончение слизистой оболочки трансплантата преимущественно за счет железистого слоя. В отдельных наблюдениях дистрофические изменения желудочного эпителия достигали значительной степени тяжести, а при прогрессировании атрофических изменений высота клеток эпителиального пласта снижалась, приближаясь к кубической, отмечалось уменьшение продукции мукоида.

Патоморфологическое исследование биоптатов искусственного пищевода позволило выделить атрофически-склерозирующие изменения, проявляющиеся атрофией различной степени выраженности фундальных желез в сочетании с утолщением мышечной пластинки и значительным склерозом стромы, выраженные в сроки более 1 года после операции.

Свищ между трансплантатом и трахеей 1,5 х 2 см диагностирован у 1 пациента.

Эндоскопические внутрипросветные вмешательства проведены 35 пациентам в сроки от 1 месяца до 12 лет после операции. Чаще всего (34) выполнялось бужирование, дилатация эзофагогастроанастомоза или сочетание этих двух методик. Курс лечения составлял от 1 до 5 сеансов. Реконструкции эзофагогастроанастомоза не проводилось.

Пилородилатация у всех 3 пациентов позволила восстановить эвакуацию из трансплантата.

Выводы.

Наиболее частым патологическим состояние после эзофагогастропластики является сужение эзофагогастроанастомоза. Вследствие пилоторомии у 36,27 % пациентов отмечается рефлюкс желчи в просвет искусственного пищевода. Производя оценку слизистой оболочки искусственного пищевода в ранние сроки после операции (1-3 месяца), у 43,13% пациентов изменений не выявлено. Возникающие изменения слизистой оболочки при эндоскопическом и патоморфологическом исследованиях в сроки более 1 года после оперативного вмешательства связаны с особенностями его функционирования в новых условиях с измененным кровотоком.