Эффективность эндоскопического лигирования и TIPS/ТИПС в лечении и профилактике варикозных кровотечений при портальной гипертензии цирротического генез

Хоронько Ю. В. - заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России
Шитиков И. В. - заведующий отделением лучевой диагностики и интраскопии МБУЗ «Городской больницы №20 г. Ростова-на-Дону»
Дмитриев А.В. – хирург-эндоскопист, кафедра хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России
Косенко В. А. - врач-эндоскопист отделения лучевой диагностики и интраскопии МБУЗ «Городской больницы №20 г. Ростова-на-Дону»
Кабанов О. П. - врач-эндоскопист отделения лучевой диагностики и интраскопии МБУЗ «Городской больницы №20 г. Ростова-на-Дону»
г. Ростов-на-Дону

Актуальность.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) и кардиального отдела желудка является наиболее тяжелым и нередко фатальным для больного осложнением портальной гипертензии (ПГ) цирротического генеза. Тяжесть основной патологии заставляет хирургов применять миниинвазивные и малотравматичные методы эндоскопического гемостаза. При этом ключевым этапом лечения подобных пациентов, является устранение главного этиологического фактора кровотечений, а именно, ПГ. Процедура TIPS/ТИПС (трансъюгулярное внутрипеченочное порто-системное шунтирование) является одной из эффективных методик хирургической декомпрессии портальной системы, выполнение которой позволяет не только остановить, но и предотвратить рецидив геморрагии.

Цель исследования.

Определить эффективность ЭЛ и его сочетанного использования с операцией TIPS/ТИПС в лечении и профилактике варикозных кровотечений при ПГ, вызванной ЦП.

Материалы и методы.

В исследование включены 86 пациентов с острыми и состоявшимися в недавнем анамнезе варикозными кровотечениями цирротического генеза, разделенные на две сопоставимые группы. I группа (контрольная) включала 47 больных с ПГ цирротического генеза, которым было выполнено эндоскопическое лигирование (ЭЛ) ВРВ пищевода, при чем в ряде случаев (17 человек, 36,1%) процедура была дополнена лигированием вариксов, расположенных в кардиальном и фундальном отделах желудка. II группа представлена 39 пациентами, которым выполнено ЭЛ в сочетании с TIPS/ТИПС.

В 32 (82,1%) случаях шунтирование было дополнено эндоваскулярной эмболизацией левой желудочной вены (ЛЖВ). В процессе одной процедуры ЭЛ в обеих группах лигировали от 6 до 14 вариксов (в среднем 8,7±2,3).

Возраст больных в первой группе наблюдений составлял от 20 до 68 лет (43,2±9,2), во второй – от 19 до 64 (45,1±12,3). У большинства больных была 2 и 3 степень ВРВ пищевода. У всех пациентов отмечены неоднократные пищеводно-желудочные кровотечения в анамнезе.

Всем больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) с дуплексным сканированием системы ВВ и вен верхнего этажа брюшной полости. В ряде случаев (32 человек, 82,1%) во II группе в предоперационном периоде выполнялась компьютерная спленопортография для визуализации картины внутрипеченочной ангиоархитектоники и шунтируемых сосудов.

В послеоперационном периоде исследовались следующие показатели: эрадикация вариксов, частота рецидивов кровотечений, осложнения, летальность и выживаемость. Период наблюдений составил 36 месяцев.

Результаты и обсуждения.

Больным I группы было выполнено 118 сеансов ЭЛ.

Среднее количество процедур, выполненных одному пациенту составило 2,51±0,98. Курсы лигирования проводились до полной ликвидации вариксов, либо по достижению ВРВ пищевода до 1 степени. На достижение полной эрадикации ВРВ существенное влияние оказывало функциональное состояние печени. В наших наблюдениях отмечено, что у больных с хронической печеночной недостаточностью классом Child-Pugh В после лечения в 87,1% случаях наблюдалось полное отсутствие вен на протяжении длительного времени, в сравнении с классом Child-Pugh С, у которых полная эрадикация достигнута только в 46,2 % случаях. Важным фактором в достижении хороших результатов процедуры является степень выраженности процесса, протяженность вен и их количество. Перед выпиской больных из стационара выполнялись контрольные ЭГДС, при котором оценивались следующие параметры: степень эрадикации ВРВ пищевода и контроль эффективности вмешательства, активность заживления участков стенок пищевода на месте отторгшихся некротизированных варикозных узлов. Отметим, что у 13 больных I группы ЭЛ проводилось на высоте пищеводного кровотечения, тотчас при поступлении пациента в стационар. У тяжелых пациентов с нестабильными показателями гемодинамики и кардиореспираторными расстройствами на фоне продолжающейся геморрагии основной целью ЭЛ было скорейшее достижение гемостаза, а не эрадикация ВРВ пищевода во время первой процедуры. Осложнений после лигирований не наблюдалось. После выписки из стационара пациенты подвергались плановым контрольным эндоскопическим осмотрам с целью выявления рецидивирования вариксов. В сроки до 6 месяцев у 11 (23,4%) больных отмечены ранние проявления рецидива ВРВ в виде появления варикозных узлов (F2), которые были повторно лигированы. В ходе всего исследования количество рецидивных геморрагий отмечено у 21 больного (44,6%). Обусловлено это не соблюдениями больными предписаний врача и не явкой на контрольные осмотры с целью проведения дополнительных сеансов ЭЛ при необходимости.

Больным II группы процедура TIPS/ТИПС выполнялась через 10-14 дней после лигирования вариксов. Послеоперационный период в большинстве случаев протекал без осложнений. Во всех случаях удалось добиться эффективной портальной декомпрессии, что подтверждалось снижением порто-системного венозного градиента на 50% и более. Отметим, что у 7 больных данной группы ЭЛ выполнялось на высоте пищеводного кровотечения с достижением эффективного гемостаза. В ряде случаях возникли осложнения, развившиеся в различные сроки после вмешательства. За это время тромбоз стента возник у 7 (17,9%) больных в сроки от 6 месяцев до 3 лет. У пяти из них (12,8%) отмечены рецидивные кровотечения. Заметим, что у 2 пациентов, с выявленным тромбозом стента, дисфункция шунта выявлена в качестве случайной находки при плановом ультразвуковом исследовании.

Необходимо ретроспективно отметить, что этим 2 больным в дополнению к портосистемному шунтированию выполнялась селективная эмболизация ЛЖВ. Именно этим дополнением к основному этапу операции мы объясняем отсутствие рецидива кровотечения в случае дисфункции шунта. Такое осложнение, как печеночная энцефалопатия, успешно подвергалось лечению препаратами орнитина-аспартата, лактулозы per os и клизмами, неабсорбируемого в кишечнике антибиотика – рифаксимина. Говоря о летальности в группах, то можно отметить следующее. В первой группе умерло 17 человек (36,1%) от рецидивных геморрагий и декомпенсации ЦП. Во второй погибло 6 пациентов (15,3%).

Из них 4 человека от массивных пищеводных кровотечений, и 2 – от прогрессирования основного заболевания и развития гепато-ренального синдрома I типа. Таким образом, комбинированное использование ЭЛ и процедуры TIPS/ТИПС позволило нам улучшить результаты лечения больных с пищеводными кровотечениями портального генеза.

Выводы.

ЭЛ – эффективный метод эндоскопического гемостаза, не требующий длительной предоперационной подготовки.

ЭЛ должно выполняться всем больным при обнаружении вариксов.

TIPS/ТИПС – эффективный эндоваскулярный метод портальной декомпрессии.

Этапное использование ЭЛ совместно с процедурой TIPS/ТИПС, дополненной селективной эмболизацией ЛЖВ позволяет в значительной степени снизить рецидивы геморрагий, летальность и повысить качество жизни пациента.