Опыт эндоскопического лечения доброкачественных стриктур пищевода с применением ионизированной аргоновой плазмы

Скажутина Т. В. - врач-эндоскопист отделения эндоскопии ККБ
Цепелев В. Л. - д. м. н., профессор кафедры госпитальной хирургии ЧГМА
г. Чита

Рубцовые стриктуры уже на протяжении многих десятилетий остаются самой частой патологией пищевода. Высокий уровень жизни развитых стран и прогрессивное совершенствование медицинских технологий привели к значительному уменьшению доли постожоговых стенозов, однако для периферийных регионов России проблема химических травм остается по-прежнему актуальной. Кроме того, наступление 21 века ознаменовано существенным ростом частоты встречаемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а в частности - грыжи пищеводного отверстия диафрагмы как формы ее проявления, длительное и рецидивирующее течение которой приводит к формированию пептической стриктуры дистального отдела пищевода.

Используемые методы лечения данной группы больных отличаются значительной трудоемкостью, сложностью исполнения, сопряжены с высоким риском сопутствующих осложнений. Поиски альтернативных методик лечения привели к широкому внедрению в клиническую практику внутрипросветных эндоскопических пособий. Возможность локального воздействия, осуществляемая под постоянным визуальным контролем, обуславливает перспективность дальнейшего развития и совершенствования эндоскопического лечения рубцовых стенозов пищевода. В связи с чем, нами впервые было предложено и успешно применено лечение доброкачественных стенозов пищевода методом воздействия ионизированной аргоновой плазмой (ИАП) с использованием эндоскопической видеостойки «Olimpus», видеогастроскопов «Olimpus» разного диаметра (0,6см, 0,9см, 1,2см) и аргоноплазменного коагулятора фирмы «Martin» с набором APC-зондов. Методика заключается в бесконтактном воздействии на стенозированный участок пищевода ионизированной аргоновой плазмой в режиме монополярной спрей-коагуляции с мощностью переменного тока 25Вт и скоростью подачи аргона 1 л/мин, длительность воздействия составляет 5-6 секунд. Для расширения стенозированного участка проводили от 3 до 5 воздействий ионизированной аргоновой плазмы за один сеанс. Для достижения стабильного эффекта сеансы лечения назначались ежедневно в течение 5-10 дней до восстановления пассажа пищи по пищеводу. Среднее количество сеансов лечения составило 5,9±0,4.

В период с 2010 года по настоящий момент в Краевой клинической больнице г. Читы эндоскопическим способом с применением ионизированной аргоновой плазмы было пролечено 46 пациентов в возрасте от 23 до 73 лет, средний возраст – 56,2±3,3 лет. Из них мужчин – 34, женщин – 12. Основным этиологическим фактором стеноза пищевода в 38 случаях (82,6%) явился химический ожог; у 8 пациентов (17,4%) сужение сформировалось как следствие длительно текущего пептического рефлюкс-эзофагита. У 26 пациентов сроки формирования стеноза составили от 4 до 12 месяцев, у 20 – от года до 26 лет. Степень сужения пищевода была от 0,3 см до 0,7 см. Проводилось гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов, взятых в зоне стеноза до и после лечения.

Следует отметить, что эффект расширения отмечался визуально уже при первом воздействии и подтверждался при последующих сеансах лечения ИАП.

По окончании лечения у всех пациентов удалось достичь расширения пищевода более 1,2 см и восстановить свободный пассаж пищи. Диаметр суженного участка до лечения составил 0,54±0,05 см., после проведенного лечения – 1,27±0,06 см.

(р<0,01). По мере расширения пищевода появлялась отчетливая положительная динамика: исчезала дисфагия, больной начинал принимать пищу, выписывался в удовлетворительном состоянии. Более того, в 76% случаев эндоскопическая картина до лечения характеризовалась сочетанием доброкачественной рубцовой стриктуры с явлениями хронического эрозивного эзофагита. По окончании курса лечения на фоне общей противовоспалительной терапии удавалось добиться полной эпителизации эрозий. В результате лечения предлагаемым способом осложнений не было.

Гистологическая картина пищевода до лечения характеризовалась признаками хронического эзофагита:

инфильтрация эозинофилами и нейтрофилами, гиперплазия базальных клеток, удлинение сосочков собственной пластинки, фиброзирование подслизистой зоны. Гистограмма пищевода по окончании лечения методом воздействия ИАП представлена эпителиальным слоем с нормализацией средней толщины выстилки, стратификацией слоев и явлениями регенераторной плоскоклеточной метаплазии. При этом наблюдается выраженное уменьшение высоты слизистой и значительное снижение количества лейкоцитов как в слизистой, так и в подслизистой зонах.

Иммунофенотипирование с антителами к фактору роста фибробластов (TGF) выявило стойкое возрастание уровня экспрессии данного показателя в подслизистой зоне. Аналогичные результаты получены при иммунофенотипировании с антителами к металлопротеиназе 2 (ММР-2), ответственной за деградацию 4 фракции коллагена: по окончании лечения наблюдалось увеличение уровня экспрессии ММР-2 в 2 раза в сравнении с первоначальным значением, как в слизистой, так и в подслизистой зонах.

Таким образом, эндоскопическое лечение с применением ионизированной аргоновой плазмы - малотравматичный и эффективный способ лечения доброкачественных стенозов пищевода, позволяющий достичь выраженный и стабильный клинический эффект за короткий срок. После курса лечения методом воздействия ИАП в слизистом и подслизистом слоях стенозированного участка отмечается уменьшение морфологических признаков воспаления, нормализация толщины эпителиальной выстилки, стратификация слоев. В результате воздействия ионизированной аргоновой плазмой происходит ремоделирование рубцовой ткани стенозированного участка за счет увеличения экспрессии матриксной металлопротеиназы 2 и фактора роста фибробластов.

Все вышесказанное наглядно демонстрирует высокую клиническую эффективность плазменных технологий в лечении доброкачественных стенозов пищевода.

Воздействие ионизированной аргоновой плазмой выступило достойной альтернативой традиционным дилатирующим методикам, таким как бужирование и баллонная дилатация, отличающимся травматичностью и высоким риском сопутствующих осложнений.