Папилломатоз пищевода: клиническое наблюдение эндоскопической диагностики и лечения

Погорелов Н. Н. - врач эндоскопического отделения ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена»,
Соколов В. В. – д.м.н., профессор, руководитель эндоскопического отделения ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена»,
Пирогов С. С. - к.м.н., с.н.с. эндоскопического отделения ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена»,
Карпова Е. С. - к.м.н., с.н.с. эндоскопического отделения ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена»,
Павлов П. В. – к.м.н., н.с. эндоскопического отделения ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена»,
Сухин Д. Г. - к.м.н., н.с. эндоскопического отделения ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена»,
г. Москва

Плоскоклеточная папиллома пищевода (ППП) является сравнительно редким новообразованием пищевода. По данным T.Terrada с соавт., частота ППП среди всех опухолей пищевода составляет 4,5%. При эндоскопическом исследовании в группах скрининга бессимптомная ППП выявляется лишь в 0,07% случаев (Moscaet. al, 2001). Чаще ППП встречается у представителей европеоидной расы 75% всех наблюдений (Politoske E., 1992).

При эндоскопическом исследовании ППП визуализируется как полиповидное или листовидное образование белесоватого цвета, локализующееся в дистальных отделах пищевода. Размеры опухоли редко превышают 1 см (Tabatabaei SA., 2009).

Гистологически ППП характеризуется наличием высоко васкуляризированной соединительной ткани, покрытой плоским эпителием. Правильная ориентация ядер клеток и их дифференцировка сохранены (Benisch BM, 1974). ППП наиболее часто протекают бессимптомно, однако нередки случаи их сочетания с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, который ряд авторов расценивает, как патогенетический фактор развития ППП (Napalkov N., 1969).

Согласно их концепции повреждающее воздействие при рефлюксе кислого содержимого желудка приводит к развитию лейкоплакии эпителия слизистой оболочки, в дальнейшем развивается веррукозная гиперплазия. При продолжительном воздействии рефлюкса в зоне веррукозной гиперплазии формируется ППП (Napalkov N., 1969).

Случаи папилломатоза пищевода крайне редки, в мировой литературе описано всего 9 клинических наблюдений.

Согласно мнения Syrjanen K. папилломатоз пищевода обусловлен папилломовирусной инфекцией, однако по данным других авторов папилломатоз пищевода встречается и при отсутствии вирусной контаминации, то есть до настоящего времени истинные причины ПП остаются не выявленными.

В 2012 году в ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» при обследовании у пациента 25 лет были выявлены множественные ППП. По данным эзофагоскопии:

устье пищевода расположено на расстоянии 18 см от резцов, пищевод свободно проходим на всем протяжении, стенки эластичные, слизистая оболочка розовая, гладкая, блестящая. Начиная с уровня 34 см от резцов на левой и передней стенках пищевода определяются мелкие папилломатозные образования белесовато-розового цвета, рыхлой структуры, размерами от 0,2 до 0,5 см. В дистальном направлении отмечается увеличение количества папиллом.Выполнена биопсия папиллом пищевода. Множественные папилломы выявляются и в зоне кардии и имеют размеры от 0,4 до 0,7 см – биопсия наиболее крупной папилломы. В желудке натощак умеренное количество прозрачной слизи. Стенки желудка эластичные, складки слизистой оболочки мягкие, подвижные, правильно ориентированы, расправляются при инсуффляции воздуха. Кольцо привратника эластичное, свободно проходимо для эндоскопа. Слизистая оболочка луковицы 12-перстной кишки розовая, язв, эрозий нет.

Заключение: Папилломатоз пищевода. Поверхностный гастрит.

Морфологическое исследование биопсийного материала Ф 35261-69/Б – частицы плоскоклеточной папилломы с очагами слабой дисплазии эпителия.

Мнения различных специалистов о риске малигнизации ППП расходятся. Так, Mosca с соавт. считает, что ППП является доброкачественным новообразованием, не несущим повышенного риска малигнизации. Однако в настоящее время считается, что ППП является предраковым заболеванием, а наибольшим риском малигнизации обладают множественные папилломы пищевода (Attila T, 2009). Одиночные ПП обычно легко удаляются «горячими» биопсийными щипцами или диатермической петлей. Единой тактики в отношении ПП не выработано вследствие небольшого количества наблюдений. Kibria с соавт. рекомендует использовать для лечения больных с ПП радиочастотную термоаблацию и фотодинамическую терапию.

Для лечения больного с ППП в ФГБУ «МНИОИ им.

П.А.Герцена» принята следующая программа лечения:
на первом этапе эндоскопическая петлевая электрорезекция в сочетании с аргоноплазменной коагуляцией, на втором этапе - фотодинамическая терапия.

После создания «гидроподушки» путем введения в подслизистый слой физиологического раствора с индигокармином, эндоскопической электропетлей выполнена фрагментарная электрорезекция слизистой оболочки пищевода с папилломатозными разрастаниями, далее произведена аргоноплазменная коагуляция оставшихся мелких очагов, через 2 недели выполнен сеанс ФДТ с препаратом Радахлорин. При контрольной эзофагоскопии через 3 и 6 месяцев слизистая пищевода без воспаления, на месте удаленных папиллом едва заметные плоские белесоватые рубцы, при гистологическом исследовании биоптатов без признаков ППП.

Таким образом, папилломатоз пищевода является редко встречающимся заболеванием с повышенным риском малигнизации.Для удаления ППП методом выбора можно считать эндоскопическое лечение с использованием комбинации электрорезекции, аргоноплазменной коагуляции и фотодинамической терапии.