Сложные случаи эндоскопического стентирования органов желудочно-кишечного тракта

Павлов П. В. - к.м.н., н.с. эндоскопического отделения ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена»,
Соколов Виктор Викторович - д.м.н., профессор, руководитель эндоскопического отделения ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена»,
Карпова Е. С. - к.м.н., с.н.с. эндоскопического отделения ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена»,
Пирогов С. С. - к.м.н., с.н.с. эндоскопического отделения ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена»,
Сухин Д. Г. - к.м.н., н.с. эндоскопического отделения ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена»,
Погорелов Н. Н. - врач эндоскопического отделения ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена»,
г. Москва

Рак пищевода (РП) занимает 8 место в структуре злокачественных новообразований в мире и является основной причиной опухолевого стеноза верхних отделов желудочно-кишечного тракта с развитием дисфагии [Jemal A, 2011]. К сожалению, большинство больных РП (60-70%) на момент первого обращения являются инкурабельными и поступают в лечебные учреждения с III-IV стадией заболевания [Давыдов М.И., 2002], в связи с чем, в последние годы отдается предпочтение различным вариантам эндоскопического паллиативного лечения, преследующего 3 основные задачи:

устранение или уменьшение дисфагии;

повышение качества жизни, увеличение выживаемости.

Эндоскопическое стентирование является наиболее современным и перспективным способом паллиативного лечения злокачественной дисфагии. «Идеальный» стент должен иметь следующие характеристики: оптимальный для конкретной локализации диаметр просвета; стент должен быть гибким и одновременно прочным при высокой радиальной упругости, с минимальным диаметром системы доставки. Несмотря на значительное многообразие номенклатуры, «идеальный стент» еще не создан, в связи с чем остаются не решенные проблемы, требующие индивидуального подхода.

Стентирование при раке шейного отдела пищевода остается одной из нерешенных проблем. Литературные источники [Xinopoulos D, 2009; Verschuur EM, 2007] содержат данные, указывающие, что при стентировании шейного отдела пищевода успех при установке стента возможен в 96-100% случаев, а снижение уровня дисфагии констатируется в пределах 1-3 баллов.

Все исследователи отмечают, что первые 7-10 суток после стентирования верхней трети пищевода сопровождаются чувством инородного тела. Для уменьшения этого побочного эффекта применяются стенты диаметром 18 мм, без проксимальной воронки, такие как специальный подтип стента Choo – Cervical [Shim CS, 2012]. В работе [Eleftheriadis, 2006] указано на позитивные результаты в стентировании шейного отдела при использовании сверхгибких, сплетенных из 1 нити стентов Ultraflex.

Стентирование опухолевого стеноза шейного отдела пищевода является технически сложной процедурой как с точки зрения позиционирования стента, так и в связи сохранением чувства инородного тела у пациентов при длительным нахождением стента в этом отделе.

По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, в группе из 23 больных со стенозирующим раком шейного отдела пищевода болевой синдром констатирован у 100% пациентов. При этом, наиболее интенсивным болевой синдром был у пациентов, которым устанавливали стент диаметром 20 или 22 мм с проксимальной воронкой – максимальная интенсивность болевого синдрома составила 6 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и в среднем составила 4,54 балла. В подгруппе со стентами диаметром 18 мм, не имеющих

в своей конструкции проксимальной воронки интенсивность болевого синдрома не превышала 3 баллов. Среднее значение субъективной оценки интенсивности болевого синдрома во всей группе составило 3,66 балла.

Вопрос стентирования при наличии дефекта в стенке пищевода или дигестивного анастомоза так же требует дальнейшего изучения. Частота пищеводно-медиастинальных и пищеводно-респираторных свищей при распространенном стенозирующем РП среднем составляет 5-8 % случаев [Chen, 2012]. Качество жизни пациентов с хроническим дефектом стенки пищевода является крайне низким, особенно в случае формирования крупных некротических полостей в средостении, вызывающих интоксикацию и сепсис.

Мы располагаем опытом стентирования при наличии пищеводных свищей у 27 пациентов. У 70% больных, свищ располагался в верхнегрудном отделе пищевода, с максимальным диаметром устья пищеводно-респираторного свища - 2,3 см.

У 1-й пациентки, в связи с выраженным некрозом опухоли и разрушением стенки пищевода сформировался дефект протяженностью до 4 см с обширной некротической полостью в средостении.

В 24 случаях были установлены покрытые стенты с диаметром 22 мм, в 1 случае - 25 мм и в 2 случаях - 18 мм. При наличии пищеводно-респираторных свищей у 7 больных было произведено одновременное, двойное стентирование пищевода и трахеи (3 случая) и левого главного бронха (4 случая).

Во всех случаях применения стентов в пищеводе диаметром 22 мм и 25 мм, был достигнут результат герметизации и разобщения просвета пищевода от средостения или дыхательных путей. Стенты диаметром 18 мм были заменены на стенты 22мм из-за неэффективности закрытия свища.

Медиана выживаемости пациентов с пищеводно-респираторными свищами составила 2,8 месяца, а в группе с пищеводно-респираторными свищами - 3,3 месяца.

Разработанный метод паллиативного эндоскопического восстановления просвета с использованием металлических саморасправляющихся стентов при условии тщательного, индивидуального подбора их характеристик, позволяет восстанавливать и пожизненно поддерживать естественное питание у больных с декомпенсированным опухолевым стенозом шейного отдела пищевода, а так же может с успехом применяться для закрытия хронических эпителизированных дефектов стенки полого органа у пациентов, признанных инкурабельными. Стентирование позволяет избежать пожизненного наложения гастро- или энтеростомы, сохраняя на высоком уровне качество жизни пациентов и не требуя ежемесячных сеансов реканализации.