Измерение давления в венах пищевода с использованием эндоскопической ультрасонографии – новая технология определения риска кровотечений портального генеза

Олевская Елена Рафаиловна, к.м.н., заведующая отделением эндоскопии ГБУЗ ЧОКБ,
г. Челябинск  ГБУЗ Челябинская областная клиническая больница

Портальная гипертензия- состояние, возникающее на фоне  цирроза печени и приводящее к таким  серьезным осложнениям как кровотечение из  варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП)   и  желудка (ВРВЖ).  Оценка степени риска возникновения подобного кровотечения - важная задача  в терапии пациентов с циррозом печени. Многие авторы указывают на связь между величиной варикозных узлов и риском развития кровотечения, мотивируя это тем, что напряжение стенки ВРВ тем больше, чем больше диаметр вены. Значимыми диагностическими критериями предстоящей геморрагии являются так называемые «красные маркеры» стенки пищевода, известные еще как васкулопатия слизистой оболочки. Отмечено, что более точным прогностическим критерием возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка является уровень порто-системного градиента, так  K.J.. Paquet et al. (1995) выделили следующие критерии риска кровотечения: выраженность ВРВ пищевода, «красные маркеры» стенки и порто-системный градиент  более 16 мм рт.ст.

Градиент давления в печеночных венах (ГДПВ) является непрямым показателем, наиболее близко отражающий портальную гипертензию.  Он определяется как разность между давлением  в печеночной вене  до и после ее окклюзии баллонным катетером, так называемое свободное и заклиненное давление. В норме этот показатель составляет 1-5 мм ртутного столба.  Установлено, что  вариксы в пищеводе развиваются при достижении градиента 12 мм рт. ст.  При повышении его до 20мм рт. ст. возникающие кровотечения становятся крайне трудно купируемым.

Впервые методика измерения ГДПВ была описана Тэйлором и Майером в 1951г. Затем усовершенствована Гроссманом и др. в 1979 путем использования баллонного катетера для окклюзии печеночной вены.Манипуляцию выполняют  в кабинете рентген -ангиографических исследований  под местной анестезией с возможным использованием внутривенно бензодиазепинов. После пункции наружной яремной вены, катетер проводится  в печеночную вену. Под контролем рентгенангиографии измерение давления выполняется в нескольких сегментах печени и вычисляется среднее значение, что дает более объективную картину.  Консенсус  BavenoV подтвердил целесообразность  определения ГДПВ. Однако эта методика довольно инвазивная и дорогостоящая, поэтому  не нашла широко применения в клиниках.   Кроме того, ГДПВ отражает порто-кавальный градиент только при внутрипеченочном блоке.

Нами разработан  способ оценки давления в венах пищевода с помощью эндоскопической ультразвуковой сонографии (ЭУС) с использованием эндоскопического ультразвукового датчика и аппарата Вальдмана (фото 1).Предлагаемый метод измерения кровяного давления в венах пищевода сочетает в себе непосредственно эндоскопическое исследование и  ультразвуковое сканирование. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) позволяет судить о степени и распространенности вариксов,  оценить изменения слизистой, покрывающей вены. Эндосонография дает объективное представление о диаметре  вен пищевода и желудка,  предоставляет возможность определить толщину стенки вены, как одного из предиктов кровотечения.   При ЭГДС  измеряется расстояние от резцов до наиболее, расширенных венозных узлов. В последующем на это же расстояние проводится зонд с резиновым баллоном на конце и ультразвуковым датчиком, установленным в просвете последнего. В баллончик нагнетается деаэрированная вода. Под действием нарастающего давления происходит сдавление вен пищевода и прекращение кровотока по ним,  которое визуально определяется на экране монитора по данным ультразвуковой картины   и допплерографии. В этот момент  с помощью аппарата Вальдмана, соединенного  через Т-образный переходник к баллону,  определяем давление, которое соответствует венозному давлению в венах пищевода.

Эндоскопические исследования в сочетании с ЭУС и измерением давления в ВРВП были выполнены на эндоскопическом  комплексе OLYMPUS EXERA II  180  серии с использованием ультразвуковых минизондов  с частотой сканирования 12 и 20 МГц. Степень варикозного расширения вен определяли по  классификации Шерцингера А.Г.
(1986), распространенность  по классификации  Sarin S.K et al. (1989).

Измерение давления в ВРВП выполнено  у 16 пациентов, 9 мужчин, 7 женщин, средний возраст составил 56 лет. Все пациенты страдали циррозом печени, 4-алкогольной этиологии, 3 неясного генеза, у 9 пациентов цирроз печени явился исходов вирусного гепатита. К классу А по Чайлд-Пью были отнесены 7  больных, В-6 и С-3 пациента. В анамнезе эпизоды кровотечений портального генеза отмечены у 5 больных. Ни один пациент не получал  медикаментозную профилактику кровотечений портального генеза и  не подвергался эндоскопическим методам лечения ВРВП.

Были получены следующие результаты:  изолированный  ВРВП 2-й  степени  выявлен у 3-х обследуемых, гастро-эзофагеальные  (ГЭВ) I типа  2-й степени- у одного. Изолированный ВРВП 3-й степени  отмечен у 5 больных, ГЭВ I типа  3-й степени –у 4-х, ГЭВ II типа 3-й степени у-3-х.  Наличие «красных маркеров» зафиксировано  у 4-х пациентов.  В исследуемой  группе значения давления в венах пищевода колебалось от 410 мм водного столба до 730  мм водного столба. Причем, у всех пациентов, перенесших кровотечение в анамнезе,   давление было выше 600 мм водного столба.  Больные  с варикозом 2й- степени  имели значения давления  до 490 мм водного столба. Было выполнено эндоскопическое лигирование ВРВП  одиннадцати пациентам с 3-ей степенью варикоза. Вмешательства выполнялись с использованием латексных колец, накладывалось от 6 до 9 лигатур  по стандартной методике.  При контрольной ЭГДС через 10 дней выяснилось,  что формирование дефектов   и рубцов  не произошло у 2-пациентов, давление в венах у которых было 710 и 730 мм водного столба. Складывалось впечатление об отсутствии фиксации лигатуры  на вене. Вены оставались так же наполнены и напряжены, как и до лигирования,  более того у одного из этих пациентов в ближайшие дни развилось массивное кровотечение из ВРВП,  которое привело к летальному исходу. 

 

Таким образом,  полученные данные эндоскопической картины и значений давления в ВРВП свидетельствуют о корреляции  давления  в венах  пищевода  с клиническими проявлениями портальной гипертензии. При варикозе 2-й степени давление в венах не превысило показателя 490 мм водного столба.   Кровотечения портального генеза  зафиксированы у пациентов с давлением в венах более  600мм водного столба. В этой же группе у больных с давлением, превышающим 700 мм водного столба,  эндоскопическое лигирование оказалось неэффективным. Можно сделать вывод о целесообразности выделения пациентов в группу риска по развитию кровотечения, если давление  в венах превышает 600 мм водного столба и активно проводить первичную или вторичную профилактику кровотечений портального генеза. Однако,  при обнаружении значений давления выше 700 мм водного столба  необходимо подумать о других способах лечения и отдать предпочтение  шунтирующим операциям.

Мы считаем, что определяемое предложенным способом давление в венах пищевода может  объективно отражать гипертензию в портальном тракте, так как измерение выполняется непосредственно   в области  основного патологического звена. Кроме того, данный метод  малоинвазивная процедура, легко переносимая пациентами,  выполняемая в амбулаторных условиях.  Важно, что при исследовании предоставляется возможность оценить все самые значимые  факторы  риска кровотечения: величина вариксов,  изменения слизистой, покрывающей  вены, толщина стенки сосуда, давление в венах. Метод может быть использован у пациентов с любым уровнем  блока.