Рентген-эндоскопические методы лечения доброкачественных рубцовых стриктур пищевода

Мартыненко И. В. - врач-эндоскопист, Кочергина Е. С. - врач-эндоскопист,
Масай Ю. В. - врач-эндоскопист, Глушак С. В. - зав. отделением эндоскопической хирургии
Приморская краевая клиническая больница № 1 г. Владивостока г. Владивосток

Различные по этиологии заболевания пищевода могут осложниться стенозированием просвета, что требует срочного лечения. Желательно использовать методы лечения, позволяющие сохранить естественный пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту, сравнительно легко переносимые пациентами (даже с тяжелой сопутствующей патологией), не требующие длительной госпитализации.

Постожоговые рубцовые стриктуры пищевода являются одной из наиболее частых патологий данного органа, особенно у детей [5, 8]. Количество химических ожогов пищевода не имеет тенденции к уменьшению, что обусловлено значительным увеличением использования в быту препаратов бытовой химии, содержащих кислоты и щелочи, способных вызывать тяжелые ожоги пищевода, а в более редких случаях и желудка.

Частота заболевания среди взрослого населения по-прежнему остается высокой [4]. В то же время отмечена тенденция к повышению частоты пептических стриктур пищевода в связи с общим ростом заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [1]. По данным ряда авторов, распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни достигает среди взрослого населения 20-50%, а развитие стриктур пищевода на этом фоне отмечается в 7-23% [2, 9]. Внедрение эндоскопических методик внутрипросветного лечения непроходимости пищевода имеет значительное преимущество по сравнению с гастростомией [3, 6, 7]. В настоящее время широкое распространение получили методики дилатации и бужирования.

В 2008-2013 гг. в нашей клинике находились на лечении 135 пациентов доброкачественными стриктурами пищевода. Мужчин было 109 (80,7%), женщин 26 (19,8%). Возраст больных был от 21 до 63 лет.

При доброкачественных стриктурах пищевода мы выполняли баллонную дилатацию стриктуры специальным баллоном. Около 3/4 стриктур являлись результатом химического ожога пищевода, в остальных случаях стриктуры пищевода формировались в результате рефлюкс эзофагита, лучевой терапии, повреждения во время оперативных вмешательств,

после длительного нахождения в пищеводе желудочного зонда.

Эндоскопически стриктура выглядела как плотная рубцовая воронка округлой или многоугольной формы, часто с фибрином в просвете, под которым определялась ярко-красная рубцовая ткань.

Всем пациентам с рубцовыми стриктурами пищевода предварительно выполнялась рентенография пищевода с барием, однако, по результатам данного исследования не всегда удавалось точно установить протяженность стриктуры.

В случаях вертикального положения пациента во время рентгенографии барий может проходить через верхний край стриктуры капельно и стекать по одной из стенок пищевода, что создает ложное впечатление о достаточной протяженности поражения.

Манипуляция проводилась в специальном кабинете под эндоскопическим и рентгеноскопическим контролем. Анестезиологическое пособие позволяло провести адекватную анестезию выраженного болевого синдрома при растяжении стенотического участка.

Для дилатации доброкачественных стриктур пищевода нами использовались специальные баллоны высокого давления диаметром от 8 до 20 мм фирмы COOK.

Баллон под рентген-контролем через биопсийный канал устанавливался в область сужения, заполнялся водорастворимым контрастным веществом, оценивались диаметр и протяженность стриктуры.

После этого при увеличении давления в баллоне расправлялась «талия» − происходил механический разрыв стриктуры.

На этапе освоения методики, когда мы стремились полностью и одномоментно расправить «талию» стриктуры, в 3-х случаях (2,5%) после баллонной дилатации имела место подкожная эмфизема мягких тканей шеи, разрешенная консервативно.

Летальных исходов не было.

Мы используем в своей практике метод последовательного раздувания стриктуры с диаметром баллонов от меньшего к большему в течение нескольких сеансов через 1-2 дня.

У 2 пациентов (1,7%) со стриктурой верхней трети пищевода манипуляция выполнялась под эндотрахеальным наркозом для обеспечения неподвижности баллона, который частично находился в ротоглотке.

У 1-й пациентки после баллонной дилатации стриктуры при введении эндоскопа в пищевод была выявлена вторая постожоговая рубцовая стриктура нижней трети пищевода, ранее не выявленная; выполнялась ее баллонная дилатация.

В месте разрыва у пациента вновь формируется рубцовая ткань, часто таким больным через год-два вновь требуется провести баллонную дилатацию вновь образовавшейся стриктуры. Мы не стремимся достичь максимального диаметра просвета в месте стриктуры, так как велика опасность перфорации пищевода с развитием медиастенита и впоследствии образования более выраженной стриктуры.

У 4-х больных (3,4%) нам не удалось полностью расправить постожоговую стриктуру пищевода даже на максимальных цифрах давления в баллоне. Мы связываем это с высокой плотностью рубцовой ткани области стриктуры и длительностью заболевания.

Ведущим в диагностике и лечении доброкачественных стриктур пищевода является сочетанный рентген-эндоскопический метод, позволяющий выявить локализацию, диаметр и протяженность стриктуры, контролировать позицию баллона, степень расправления стриктуры и экстравазацию контраста при разрыве баллона.

Лечение рубцовых стриктур пищевода следует начинать с использования эндоскопических методов, которые в большинстве случаев позволяют восстановить проходимость пищевода.

Наибольшая эффективность эндоскопического пособия зависит от характера самой стриктуры, длительности ее существования. Успех лечения напрямую связан с соблюдением основных принципов разработанных методик − последовательности и постепенности, что позволяет минимизировать количество осложнений, избежать оперативного лечения и летальных исходов.

Показанием к хирургическому лечению служит неэффективность эндоскопических методик в сочетании с консервативной терапией и осложнения, возникшие в ходе лечения. Применение современной эндоскопии в лечении доброкачественных заболеваний пищевода, вызывающих дисфагию позволяет в большинстве случаев восстановить проходимость пищевода, избежать больших хирургических вмешательств, уменьшить число осложнений и инвалидности, избежать летальных исходов и получить хороший функциональный результат.