Возможности эндоскопического стентирования в улучшении качества жизни у неоперабельных больных раком пищевода и трахеи

Манихас Г. М., Ларин Д. Б., Нагорная О. А., Куква В. А., Паламарчук Г. Ф., Колокольникова К. В.
Городской клинический онкологический диспансер (ГКОД),
г. Санкт - Петербург

Современная эндоскопия включает в себя не только диагностические, операционные методики, но и решает множественные мультидисциплинарные задачи, в том числе вопросы восстановления проходимости полых органов. Учитывая реальные потребности нашего стационара, наиболее востребованными являются эндопротезирование опухолевых стенозов пищевода и трахеи, а так же стенозов трахеи вызванным лимфаденопатией средостения.

В арсенале эндоскопических методов, применяющихся у больных неоперабельным раком пищевода, имеются такие как внутрипросветная хирургия с использованием аргоноплазменной коагуляции или высокочастотной электрокоагуляции в сочетании со стентированием и брахитерапией.

В ГКОД метод стентирования освоен и выполнен у больных со стенозом пищевода у 496 пациентов, со теном трахеи у 16 пациентов больным раком пищевода с вторичным поражением трахеи и нарастающей дыхательной недостаточностью в результате компрессионного стеноза для предупреждения асфиксии и восстановления проходимости дыхательных путей требуется срочная эндоскопическая помощь.

В соответствии с клинико - анатомической классификацией стенозов трахеи по Н.И. Перельману 1972г различают три степени сужения:
Стеноз 1 степени (компенсированный - сужение просвета трахеи на 1/3); Стеноз 2 степени (субкомпенсированный - сужение просвета трахеи от 1/3-2/3); Стеноз 3 степени (декомпенсированный - сужение просвета трахеи более, чем на 2/3). Стеноз трахеи первой степени клинически проявляется не резко выраженным затруднением дыхания. При второй степени дыхание осуществляется с участием вспомогательных мышц. У больных со стенозом третей степени инспираторная одышка, стридор, вынужденное положение тела, а при дальнейшем прогрессировании стеноза наступает асфиксия.

Приводим наше наблюдение из истории болезни пациентки, которой по жизненным показаниям было выполнено стентирование компрессионного стеноза трахеи III ст. с последующим стентированием пищевода.

Пациентка П., 75 лет, с января 2013 г. предъявляет жалобы на кашель, нарастающую одышку. Лечилась амбулаторно по поводу обструктивного бронхита. В связи с нарастающей одышкой госпитализирована в многопрофильный стационар для дообследования.

На спиральной компьютерной томографии от 26.03.13г.: опеределяется 2 мягкотканных образования (58х66х37 мм) и (46х35х35 мм) от уровня органов грудной полости тела C7 до тела Th3 и от Th4 до Th7, разделенные S-образно изогнутым пищеводом. Верхнее образование частично прилежит к брахиоцефальному стволу и правой подключичной артерии без их прорастания, деформирует стенку трахеи, сужая ее просвет на 2/3, оттесняет пищевод влево. Второе образование смещает пищевод вправо, прилежит к передней стенке нисходящей аорты, непарной вене и левой легочной артерии без прорастания их. Многочисленные внутригрудные л/у: паратрахеальные слева и справа, аортопульмональные, бифуркационные. Просветы долевых и сегментарных бронхов сохранены.

Выполнена ЭГДС: эндоскопическая картина стенозирующей опухоли грудного отдела пищевода.
Произведена биопсия.
Гистологическое заключение: плоскоклеточный ороговевающий рак.

Выполнены УЗИ брюшнойполости, мультиспиральная компьютерная томография головного мозга, сцинтиграфия осевого скелета: данных за отдаленные метастазы не получено.

При поступлении в ГКОД предъявляет жалобы на мучительный кашель, осиплость голоса, одышку, нарушение глотания (проходит только вода), чувство «кома» за грудиной, снижение массы тела, нарушение сна. Состояние больной тяжелое: находится в вынужденном положении ортопноэ, кожные покровы бледные, сухие, цианоз носогубного треугольника. ЧДД 26 в мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Пульс 100 в мин.

При трахеобронхоскопии (09.04.13 г.) на расстоянии 5 см ниже истинных голосовых складок выявлен щелевидный стеноз трахеи (III ст.) на протяжении 6 см, обусловленный выбуханием мембранозной стенки в просвет из-за сдавления извне. Слизистая оболочка трахеи в области выбухания без инфильтративных изменений.

Бифуркация трахеи умеренно расширена. Главные, долевые и сегментарные бронхи сохраняют обычную конфигурацию, заполнены большим количеством слизистого секрета. Выполнена санация трахео-бронхиального дерева. Заключение: Компрессионный стеноз трахеи III степени с нарушением дренажной функции бронхов.

При эзофагогастроскопии от 09.04.13г. гастроскопом фирмы OLYMPUS GIF – N 180 (d=4,9мм) было выявлено сужение просвета пищевода до 4 мм на протяжении 6 см (от 23 см до 29 см от верхних резцов) за счет экзофитно-инфильтративного роста опухоли. В желудке и двеннадцатиперстной кишке просвет и слизистая не изменены. Заключение: Рак грудного отдела пищевода со стенозом.

Для оценки взаимного расположения трахеи, пищевода и значительно увеличенных лимфатических узлов была выполнена ротационная рентгенография с 3D – реконструкцией.
Вопрос о тактике лечения данной пациентки решался консилиумом врачей ГКОД в составе торакальных хирургов, эндоскопистов, анестезиологов – реаниматологов, рентген- хирургов.

Учитывая выраженную дыхательную недостаточность вследствие компрессионного стеноза трахеи, решено было в срочном порядке выполнить стентирование трахеи саморасширяющимся стентом – эндопротезом для восстановления проходимости дыхательных путей и предупреждения асфиксии. Исходя из тяжести состояния, выраженной дыхательной недостаточности и вынужденного положения пациентки (ортопноэ), стентирование выполнялось под местной анестезией (Sol. Lidocaini 2%) в присутствии анестезиолога – реаниматолога, осуществлявшего контроль витальных функций в условиях рентген-операционной двумя эндоскопистами через оба носовых хода с целью визуального определения границ сдавления и непосредственного контроля за процессом постановки стента.

Для стентирования был выбран нитиноловый саморасширяющийся стент HANAROSTENT NTS диаметром 18 мм длиной 80 мм фирмы M.I.Tech (Ю.Корея).
После установки стента в трахею состояние больной значительно улучшилось – дыхание стало свободным, исчез цианоз носогубного треугольника, ЧДД составляло до 18 в мин. Пациентка смогла находиться в горизонтальном положении, нормализовался сон. Однако из-за невозможности приема пищи она оставалась резко ослабленной. Постоянное зондовое питание больной при выраженном стенозировании пищевода было практически невозможным, а от чрезкожной эндоскопической гастростомии больная категорически отказалась. В такой ситуации решено было на следующие сутки выполнить стентирование пищевода.

При контрольном осмотре стало очевидным, что раскрывшиеся трахеальный и пищеводные стенты сместили конгломерат лимфоузлов, за счет чего появилось выбухание стенки пищевода на протяжении 3 см, с неизменнной слизситой над проксимальным краем установленного стента. Просвет пищевода в этой области был несколько деформирован, но свободно проходим для аппарата фирмы OLYMPUS GIF Н-180 необходимости в рестентировании нет.

Выводы
1. Последовательное стентирование трахеи и пищевода у данной больной было методом выбора, несмотря на вероятность образования трахеопищеводного свища. С другой стороны, наличие двух стентов уменьшало риск аспирационных осложнений. Проведенное эндоскопическое лечение улучшило качество жизни пациентки.
2. При необходимости последовательного стентирования замеры длины второго (пищеводного) стента следует проводить после постановки трахеального, так как невозможно предвидеть поведение тканей под воздействием раскрывшегося ранее установленного стента.
3. Положительный результат в этом клиническом случае обусловлен совокупностью факторов: в первую очередь, мультидисциплинарным подходом.