Эндоскопические методы лечения дивертикула Ценкера

Королёв М. П., Климов А. В., Антипова М. В., Федотов Л. Е., Мамедов Ш. Д .
Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии
Санкт-Петербургский Государственный педиатрический университет Мариинская больница
г. Санкт-Петербург

В работе представлен опыт лечения 31 пациента с дивертикулами Ценкера малоинвазивными методами.
Проблема лечения больных с дивертикулом Ценкера до настоящего времени остается актуальной. Основным методом лечения дивертикулов Ценкера в России остается открытая операция – резекция или инвагинация дивертикула в просвет пищевода с проведением миотомии нижней порции крикофаренгиальной мышцы.
Данные методики хирургического лечения отработаны в 60-80х годах ХХ столетия. [ 1,2,3,5,6,7,8,11,15].

Наша клиника обладает опытом хирургического лечения 84 больных с дивертикулом Ценкера. Из них 53 пролечено с применим открытых операций.
Большей части больных общепринятые операции выполнялись с эндоскопическим ассистированием, что облегчало выделение дивертикула из окружающих
тканей, позволяло выполнить резекцию дивертикула на проведенном в пищевод эндоскопе и произвести миотомию нижней порции крикофаренгиальной мышцы под контролям эндоскопа. В современных условиях в нашей клиники появилась реальная возможность воздействовать на дивертикул Ценкера с помощью альтернативных эндоскопических методик лечения, не прибегая к открытым операциям.

Изучив опыт зарубежных авторов, имеется мировая тенденция применения эндоскопических операций больных с дивертикулом Ценкера. Часто применимая методика лечения данной группы больных, сводится к эндоскопическому рассечению нижней порции крикофаренгиальной мышцы. [ 4,9,10,12,13,14,]. При пересечении нижней порции крикофаренгиальной мышцы, осуществляется воздействие на основной этиологический фактор дивертикула Ценкера. Этиология возникновения дивертикула глоточно-пищеводного перехода связана с наличием слабого места в области глоточно-пищеводного перехода (треугольник Ланье – Геккермана и Ламера – Киллиана), гипертрофии нижней порции крикофарин гиальной мышцы и функциональными нарушениями со стороны верхних отделов ЖКТ (рис 1). После проведения адекватного рассечения нижней порции крикофаренгиальной мышцы вход в дивертикул становится широким и слизистая дивертикула сокращается. Больной отмечает полный регресс клинической симптоматики.

Имея опыт в лечении больных с кардиоспазмом и успешное применение ботулотоксина у данной группы больных и имеющееся сходство в этиологии (наличие мышечного спазма). Нами разработана методика эндоскопического лечения дивертикула Ценкера, заключающаяся в баллонной дилатации глоточно-пищеводного перехода,
и введением препарата «Диспорт» в область крикофарингеальной мышцы.

В клинике общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт-Петербургской Государственного медицинского педиатрического увиверситета на базе СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница» пролечено 84 пациента с дивертикулом Ценкера в период с 1992 по 2013 г.
Лечение больных с дивертикулом Ценкера проводилась тремя методами.

Малоинвазивные методы лечения дивертикулов Ценкера применяются нами с 2008 года. Трем больным с клинически значимыми дивертикулами дивертикулами была выполнена эндоскопическая балонная дилатация с введением препарата «диспорт» в область крикофаренгиальной мышцы. Суть метода заключается в баллонной дилатации глоточно-пищеводного перехода, с последующим введением ботулотаксина в область крикофарингеальной мышцы. В условиях операционной, больному по проведенной струне, ориентируясь на метки, в пищевод проводился баллонный гидродилататор. Заполнение дилататора осуществлялось через манометр до 1,5 атмосфер. Экспозиция по времени составила 30 минут. Уровень положения дилататора контролировался визуально (рис 2). Особенностью процедуры является сложность фиксации дилататора в данной зоне. При заполнении баллона раствором, возможна его миграция. Для ее предотвращения необходимо дополнительно фиксировать дилататор на уровне загубника. Следующим этапом является введение с помощью инъектора в область m. cricopharingeus 250 единиц препарата «Диспорт» (рис 3). У больных наблюдался регресс клинической картины.

 

Через три недели больные повторно госпитализировались проводилась повторная процедура. При повторном рентгенконтрастном исследовании, выявлено значительное уменьшение размеров дивертикула (рис 4). Опорожнение дивертикула проходило быстро.

Для реализации данного метода необходимо наличие сертификата на введение препарата «диспорт».
Недостатком метода является его дороговизна связанная со стоимостью препарата «диспорт». У всех больных оперированных данным методом имелся регресс клинической симптоматики.

С 2009 года нами применяется метод эндоскопического рассечения нижней порции крикофаренгиальной мышцы. По данной методики пролечено 28 больных с дивертикулом Ценкера. Для реализации данного метода нами изготовлена двулепистковая трубка. Данная трубка отвечает следующим характеристикам:

- гибкая и гофрированная;
- длина трубки 35 сантиметров;
- диаметр трубки 15 мм.;
- двулепестковое строение колпачка (лепесток проводимый в пищевод длиннее на 0,5 см.).

Данные характеристики позволяют провести трубку в дивертикул по эндоскопу, и выполнять все необходимые манипуляции в просвете последней. (рис 5).
Операция проводится под эндотрахиальным наркозом.

Больному выполняется эзофагогастродуоденоскопия, при извлечении эндоскопа в момент нахождения на уровне верхней трети пищевода с аппарата в область
дивертикула устанавливалась «двулепестковая» трубка. Более длинный лепесток проводится в пищевод, а короткий лепесток в дивертикул (рис.6).

После установки двулепестковой трубки обязательным является отключение инсуфляции. Затем осуществляется рассечение «мостика» между пищеводом и дивертикулом с пересечением нижней порции крикофарингеальной мышц с помощью игольчатого электроножа (рис.7,8).

 

Рис. 7. Рис. 8. 

Закрытие дефекта слизистой оболочки осуществлялось методом клипирования. Наиболее оптимальным является применения клипс HX 610-135L (рис.9). Операция заканчивалась постановкой назогастрального зонда по струне-направителю.

Рис. 9. Устранение дефекта с помощью наложения клипс

К особенностям проведения операции относятся:
- использование широкопросветного загубника;
- проведение операции без инсуфляции;
- использование аспиратора при работе игольчатого электроножа;
- адекватность рассечения мышечных волокон.

Рис. 10  Данные рентгенографии на 8-ые сутки послеоперационного периода
эндоскопического рассечения нижней порции крикофарингеальной мышцы

В послеоперационном периоде питание больного осуществлялась через назо-гастральный зонд.
Эффективность данной методики подтверждалась полным регрессом клинических симптомов и результатами проведенного рентгенконтрастного исследования (рис.10).
Контроль проводился через 1 и 6 месяцев (рис 11).

Фото 11. Рентген контроль через 6 месяцев после операции эндоскопического рассечения нижней порции крикофарингеальной мышцы

Фото 11. Рентген контроль через 6 месяцев после операции эндоскопического рассечения нижней порции крикофарингеальной мышцы

У шести больных после проведения рассечения нижней порции крикофаренгиальной мышцы в сроке до 6 месяцев отмечено появление клинических симптомов характерных для дивертикула Ценкера. Симптоматика была слабовыраженной и уровень дисфагии не превышал 1 степени. По данным рентгенологического контроля выявлен рецидив дивертикула Ценкера. Данной группе больных было выполнено повторное рассечение нижней порции крикофаренгиальной мышцы. Рецидив заболевания был связан с неполным рассечением мышечных волокон при первичной операции. После досечения нижней порции крикофаренгиальной мышцы у всех больных данной группы отмечался регресс клинической симптоматики и отсутствие дивертикула при контрольных рентгеновских исследованиях. У 2 больных во время эндоскопического рассечения нижней порции крикофаренгиальной имелось интрооперационное кровотечение(кровотечение было остановлено эндоскопически). У одной больной через 2 часа после операции отмечались выраженные боли в грудной клетки, на МСКТ выявлен правосторонний гидроторакс с высокими цифрами амилазы (7000) в транссудате. На 9 сутки послеоперационного периода при рентгеноскопии подозрение на затек водорастворимого контраста.

Через 42 дня после операции выявлен абсцесс переднего средостения, который был дренирован под контролем ультразвука.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии, при повторном рентгеноскопическом исследовании ДЦ, затеков КВ не выявлено.

Таким образом на основании нашего опыта можно сделать следующие выводы:
1.Сочетание эндоскопии и хирургических вмешательств позволяет улучшить результаты лечения дивертикула Ценкера, свести к минимуму возможные осложнения и уменьшить время операции.
2. Применение эндоскопической баллонной дилатации с введением препарата «Диспорта» в область крикофарингеальной мышцы и эндоскопическое рассечение волокон нижней порции крикофарингеальной мышцы, дает хороший клинический результат.

Список литературы:
1. Ванцян Э.Н., Чассов В.И. Дивертикулы пищевода и принципы их хирургического лечения. Грудная хирургия. 1968. № 4. С. 84 – 93.
2. Гаджиев С.А. Дивертикулы пищевода и их хирургическое лечение. Вестник хирургии. 1964. № 8. С. 41 – 46.
3. Земляной А.Г. Дивртикулы желудочно – кишечного тракта. Ленинград 1970. С. 19 – 32.
4. Ивашкин В.Т., Трухланов А.С. Эндоскопические операции при ценкеровском дивертикуле. Болезни пищевода М. 2000г. С. 162 – 165.
5. Иншаков Л.Н. Эндоскопическая диагностика дивертикулов пищевода. Клиническая медицина. 1973. № 6. С.74 – 76.
6. Королёв Б.А. Хирургическое лечение больших дивертикулов пищевода. Учёные труды Горьковского государственного медицинского института им. С.М. Кирова. Вопросы анестезиологии и грудной хирургии. 1962. Том № IV. С. 397 – 407.
7. Петровский Б.В. О хирургическом лечении дивертикулов пищевода. Хирургия. 1961. № 6. С. 3 – 9.
8. Тамулевччюте Д. И., Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии. М. Медицина 1986.
9. Adams J., Sheppard B., Andersen P., Myers B., Deveney C., Everts E., Cohen J. ( 2001) Zenker’s diverticulostomy with crycopharyngeal myotomy. Surg Endosc 15: 34-37
10. Chiari C., Yeganehfar W., Scharitzer M. , Mittlböck M., Armbruster C., Roka R., R. Függer, E. Wenzl, P. Pokieser, G. Bischof (2003) Significant symptomatic relief transoral endoscopic stapleassisted treatment of Zenker’s diverticulum. Surg Endosc 17: 596-600
11. Fraczek Mariusz, Karwowski Andrzej, Krawczyk Marek, Paluszkiewicz Refal, Zieniewcz Krzysztof, Nyckowski Pawel Odlegle wyniki leczenia uchylkow przelyku szyjnego Pol. prz. Chir. 1997. 69, n 11, c. 1140-1144. Пол.; рез. англ. PL. ISSN 0032-5432
12. Gay G.L., Calloc’h F., Prades J.M., Porcheron J., Martin C., Balique J.G. Sophagodiverticulostomie endoscopique pour diverticule de Zenker Ann. chir. 1998. 52, N 5, c. 477. Фр.. FR ISSN 0003-3944
13. Krespi Y., md, Kacker A., md, and M. Remacle. Endoscopic treatment of Zenker’s diverticulum using CO2 laser. Otolaryngology Head and Neck Surgery October 2002. 309-314
14. Paulo Sakai, MD, Shinichi Ishioka, MD, Fauze Maluf-Filho, MD, Dalton Chaves, MD, Eduardo G. H. Moura, MD. Endoscopic treatment of Zenker’s diverticulum with an oblique-end hood attached to the endoscope. Gastrointestinal endoscopy volume 54, № 6, 2001
15. Vecchio R., Mosca F., Ciaccio G. Aspetti fisiopatologici e terapeutici dei diverticoli dell’esofago Minerva chir. 1997. 52, n 4, c. 329-355. Ит.; рез. англ. IT. ISSN 0026-4733