Стентирование пищевода  различными видами стентов

Дробязгин Е. А. – д.м.н., доцент кафедры госпитальной и детской хирургии НгМу, торакальный хирург, эндоскопист отделения торакальной хирургии гбуЗ НСО «гНОКб» чикинев Ю. В. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной и детской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, торакальный хирург отделения торакальной хирургии гбуЗ НСО «государственная Новосибирская областная клиническая больница»

Аникина М. С. – врач-эндоскопист отделения эндоскопии гбуЗ НСО «гНОКб» г. Новосибирск

Цель работы.
Оценка результатов паллиативных вмешательств при злокачественных ново-образований пищевода, кардии и пище-водных анастомозов. На базе клиники кафедры госпиталь-ной хирургии НГМУ в отделении торакаль-ной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ» с 2004 по декабрь 2013 г. стентирование пищево-да и пищеводных анастомозов выполнено 146 пациентам (109 мужчин и 37 женщин) в возрасте от 35 до 92 лет.

Распределение пациентов в зависимости от локализации опухолевого поражения: рак пищевода 84, рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод 37, сдавление пищевода извне 8, Рецидив рака пищевода после операции типа Lewis 4, рецидив рака желудка после гастрэктомии 9, рецидив рак пищевода после экстирпации пищевода и эзофагогастропластики 3.

Рецидив рака в зоне эзофагеальных анастомозов у большинства пациентов (7) возникал в первый год после выпол-ненного вмешательства. У остальных (8) сроки возникновения рецидива состав-ляли от 1 до 4 лет. В 3 наблюдениях при рецидиве рака после экстирпации пище-вода и пластики желудочной трубкой рецидив захватывал за сам трансплантат, так и зону эзофагогастроанастомоза.

Причиной сдавления пищевода из-вне являлось метастатическое поражение средостения при раке легкого (2), шейки матки (1), молочной железы (3), раке пищевода (1), лимфома средостения (1).

У 9 пациентов имелся трахеопищеводный (8) или пищеводно-бронхиальный (1) свищ.

Из 80 пациентов с опухолью только пищевода в 24 случаях опухолью была поражена только нижняя треть, в 23 средняя и нижняя треть, в 16 только средняя треть, в 10 верхняя и средняя треть, в 6 верхняя треть (в 3 верхний край опухолевого стеноза локализовался на 3-4 см ни-же верхнего пищеводного сфинктера, что делало вмешательство технически более сложным). Протяженность опухолевого процесса составляла от 2 до 12 см.

Основное количество пациентов (118) поступило в клинику для стентирования пищевода, в 28 случаях в ходе до-обследования выявлена невозможность выполнения радикальной операции.

Результаты и обсуждение

Бужирование суженного участка проведено 125 пациентам (рак пищевода - 78; рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод - 32; рецидив ра-ка в зоне пищеводного анастомоза - 15; сдавление пищевода извне - 4). Технических сложностей в установке струны и выполнении вмешательства не отмечено у большинства (122) пациентов. Осложнений при инструментальном расширении пищевода не отмечено. В 11 наблюдениях расширение просвета пищевода осущест-влялось до №№ 28-32, что было доста-точно для проведения педиатрического гастроскопа.

Нами использовались 2 вида стен-тов: с 2004 по 2006 год стентирование осуществлялось силиконовыми стентами ОАО «МедСил» (22 пациента), с 2006 года по настоящее время пациентам устанавливаются нитиноловые частично или полностью покрытые стенты (124 пациента). Бесспорным преимуществом последних является простота и меньшая травматичность установки, больший наружный и внутренний диаметр, что позволяет обеспечить лучшее питание.

В первой группе пациентов для стентирования использовались стенты с наружным диаметром от 9 до 15 мм и длиной от 12 до 18 см. Имплантация стента в зону стеноза осуществлялась при помощи бужа и трубки-толкателя, при помощи ко-торой стент фиксировался в зоне стеноза. При стентировании саморасправляющимися стентами в 1 случае мы использовали стент компании Wilson-Cook (США) длиной 10 см и диаметром 22 мм, в 2 случаях стенты Boubella компании ELLA-CS (Чехия). В остальных случа-ях использовались стенты компании M.I. Tech (Ю.Корея): HANAROSTENT и CHOOSTENT длиной от 90 до 160 мм и диаметром 18 или 22 мм. У большинства пациентов (101) применялись стенты диаметром 22 мм.

Под рентгенологическим контролем вмешательство проведено 46 пациентам. Осложнений не отмечено. При локализации опухолевого процесса в верхней трети пищевода, особенно в близости к верхнему пищеводному сфинктеру, считаем необходимым проведение вмешательства под рентгенологическим контролем с после-дующим эндоскопическим контролем.

При локализации опухолевого поражения в сред-ней, нижней трети пищевода, опухоли кардиального отдела желудка с переходом на пищевод, в верхней трети пищевода на 3-4 см ниже верхнего пищеводного сфинктера, предпочтение отдавалось стентированию под эндоскопическим контролем, что выполнено у 78 пациентов.

Осложнения при установке стентов отмечены у 9 пациентов (2 при использовании силиконовых стентов и 7 при использовании нитиноловых). При использовании силиконовых стентов в 1 наблюдении стент не удалось установить (выраженной ригидности тканей в зоне стеноза), в 1 наблюдении произошла перфорация опухоли.

При использовании нитиноловых стентов все осложнения были связаны с недостаточно корректной установкой стентов, что потребовало коррекции их положения подтягиванием за лассо вверх (6) и вниз (1).

При использовании силиконовых стентов все ос-ложнения возникали в течение первых двух недель по-сле стентирования (миграция стента – 1, эмпиема плев-ры слева – 1, обструкция эндопротеза пищевыми масса-ми – 2). Осложнения устранены. При использовании нитиноловых стентов мигра-ция происходила в течение первых 10-12 дней с момен-та установки и носила частичный характер (2). Стент устанавливался в адекватную позицию подтягиванием за нить. При полной миграции в просвет желудка стент удален с последующим стентированием. Не удалось из-влечь стент в 1 наблюдении (повторное стентирование). При миграции стента частично выше участка сужения (1) и невозможностью коррекции положения стента выполнено стентирование по стент-в-стент.

Удаление стента (2) из-за выраженного болевого синдрома.

При наблюдении от 2 недель и до 1,5 лет после стентирования осложнения возникли у 8 пациентов: дислока-ция стента ниже участка стеноза (3), его фрагментация (5). У 1 пациента установка эндопротеза применялась для предоперационной подготовки (бридж-терапия). Через 1 месяц после эндопротезирования выполнена экстирпация пищевода, эзофагогастропластика (срок наблюдения в послеоперационном периоде составляет 11 месяцев).

Стентирование стент-в-стент выполнено 11 пациентам через 2-14 месяцев после первого вмешательства из-за продолжающегося роста опухоли и обрастания проксимальной части стента (двум пациентам дважды), формированием трахеопищеводного свища за счет распада опухоли (1) и возникновением стеноза пищевода выше проксимального конца стента.

Выводы

Установка нитинолового стента в пищевод или в область пищеводного анастомоза и пищеводных анастомозов эффективное и безопасное вмешательство для обеспечения приема пищи, позволяющее при необходимости провести коррекцию его положения или стентирование по типу «стент-в-стент».