Успехи и неудачи множественного стентирования органов проксимального отдела пищеварительного тракта (клиническое наблюдение)

Балалыкин А. С.1, Гвоздик В. В.1, Саввин В. Ю.2, Шпак Е. Г.2, Муцуров Х. С.1, Рыжкова М. М.1, Вербовский А. Н.,1
1 - Клиническая больница №3 «Медси», г. Москва 
2 - 3 цВКгим. А.А.Вишневского г. Москва

---

В эндоскопической хирургии широко используется стентирование пластиковыми и саморасширяющимися металлическими стентами. Представлен клинический пример успехов и неудач множественного стентирования различных органов пищеварительного тракта у одного пациента, неблагоприятный исход лечения грибкового эзофагита.

Больной Ж., 42 лет, 22.04.10 оперирован по поводу деструктивного калькулёзного холецистита, холедо-холитиаза, механической желтухи. Выполнена операция – лапаротомия, холецистэктомия, холедохотомия, дрени-рование холедоха по Керу. В послеоперационном периоде развились осложнения: кровотечение из дуоденальной язвы (консервативное лечение) и желчеистечение помимо дренажа холедоха и по страховочному дренажу.

В связи с развитием панкреонекроза 13.05.10 г. вы-полнена операция – релапаротомия, вскрытие и санация забрюшинного пространства, дренирование забрюшин-ного пространства. 08.06.10 г. – релапаротомия, санация забрюшинного пространства, пилоропластика по поводу пилородуоденального стеноза.

28.07.10 г. в связи с продолжающимся желчеистечением по дренажу, камнями холедоха произведена холангиография, антеградное билиодуоденальное стентирование. При введении контраста через дренаж заполняются расширенные до 15-20 мм протоки, образуется депо контраста вокруг холедоха, но контраст в дуоденум поступает, обтекая дефект наполнения – холедохолитиаз. Для восстановления тока желчи по проводнику в дуоденум после ряда неудач (проводник вне холедоха) установлен антеградно пластиковый стент «поросячий хвостик» (Рис. 1). 

Рис. 1Рис. 2

Произведена рентгеноскопия верхнего отдела пищеварительного тракта с контрастированием для оценки состояния пищевода и пилородуоденальной зоны Пищевод несколько сужен, в дистальной половине кардия проходима, желудок больших размеров, перистальтика пилородуоденального отдела сохранена, но контраст задерживается в желудке - стеноз.

Эндоскопия. При эндоскопии выявлен эзофагит с белыми фибринозными наложениями в дистальном отделе, грубый рубец кардии и желудка размерами 0.8х5.0 см, резкая деформация и сужение дуоденум (Рис. 2), за счет наличия язвы видны лигатуры. Стент виден, но его выход из БДС не прослеживается из-за сужения и деформации кишки. Попытка дилятации дуоденум не удалась: не проведен дилятатор через узкое место дуоденум. Больному, в связи с тяжестью состояния, показано стентирование дуоденум саморасширяющимся стентом.

04.08.10 г. Рентген-эндоскопическое вмешательство. Фистулография. Контраст выполняет желчные протоки диаметром до 18 мм и свободно поступает в дуоденум по стенту и через БДС, но создаётся экстровазат контраста. Попытки удалить камень корзиной безуспешны. Учитывая расширение протоков и экстровазат, решено улучшить пассаж желчи установкой антеградно второго стента. По дренажу введен гибкий проводник, сначала он попадал вне холедоха, затем в холедох, но на этом антеградное вмешательство прекращено из-за поломки рентгенаппарата. Введен дуоденоскоп.

Рис. 3Рис. 4

Эндоскопия. Бужирование пищевода, стентирование 12-перстной кишки. Обнаружено сужение пищевода в 35 см от резцов, эндоскоп диаметром 9 мм проходит с трудом и болью, налёт фибрина, который «чулком» снимается щипцами, обнажая ярко-красную слизистую оболочку (рис. 3) – грибковый эзофагит. Произведена дилятация суженной части пищевода бужами 9-11-13 мм. При повторном введении эндоскопа пищевод проходим. Протяженный дефект пищеводно-желудочного перехода зажил с образованием беловатого втягивающего рубца. Взяты мазки для цитоло-гического исследования. Желудок без особенностей, привратник не деформирован. Дистальный отдел луковицы воздухом не расправляется, резко деформирован, эндоскопом непроходим. Клинически и эндо-скопически имеет место стеноз дуоденум на уровне луковицы. Под контролем рентгена и при введении контраста введен и установлен в пределах сужения саморасширяющийся нитиноловый стент с покрытием NДС-20-060-230.

После вмешательства отмечал незначительные боли в горле, твердую пищу не принимал из-за резких болей за грудиной и срыгиваний, которые не прекращались. Температуры не было. Больному назначен противогрибковый препарат.

06.08.10 г. Фистулоскопия, эндоскопия, антеград-ное стентирование (2-ой стент) холедоха, бужирование пищевода. Больному антеградно установлен 2-ой пластиковый стент холедоха (рис. 4) ,и дренаж извлечен до глубины 7 см. При эндоскопии в пищеводе интенсивность воспалительных изменений увеличилась: фибринозный налет плотный, «чулкообразный», слизистая ярко-красная, контактное кровотечение. Кардия проходима, линейный грубый дефект (язва), покрытый фибрином. Стент дуоденальный расположен хорошо, но опустился несколько и прикрывает выход стентов из БДС (рис.5). Произведено бужирование пищевода до 14 мм. Решено от стентирования воздержаться в связи с эффективно-стью бужирования, контролируемого эндоскопически.

Рис. 5Рис. 6

09.09.10 г. Клинически после улучшения от бужирования дисфагия вновь появилась. При эндоскопии морфологические изменения пищевода без динамики. Попытка введения дилятатора безуспешна, он не проходит через сужение. Произведено третье бужирование пищевода до 12 мм. Резкая болезненность. При цитологическом исследовании обнаружен грибок. Продолжается медикаментозное лечение эзофагита при участии специалистов-микологов.

13.09.10 г. Состояние больного лучше. Отмечает повышение жизненного тонуса, прибавление в весе. Однако, дисфагия сохраняется.

Эндоскопия. Стентирование пищевода. При эндоскопии выраженный эзофагит, циркулярные наложения фибрина, эндоскоп диаметром 9 мм не проходит. Под рентгенконтролем через область сужения ниже кардии проведен конец доставочного устройства и установлен антирефлюксный саморасширяющийся нитиноловый стент (рис. 6).

Клинически состояние улучшается, прибавляет в весе, окреп. Однако, возникла дисфагия.

06.12.10 г. Эзофагоскопия. На всём протяжении отёк, инфильтрация и белые очаги фибрина, усиливающиеся в дистальном направлении, где фибрин в виде плёнок. На 35 см от края резцов эндоскоп 9 мм не проходит, возникает боль за грудиной, кровоточивость слизистой, просвет пищевода виден, но стент не визуализируется. Взяты мазки № 3 из плёнок фибрина. Рентгенологически эндоскоп не доходит до стента на 2 см, проксимальный конец стента в этом месте на протяжении 5 мм сужен, а ниже имеет одинаковый диаметр. Описанная картина свидетельствует о продолжающемся эзофагите, стенозе пищевода до 7 мм, смещении стента в желудок.

Эндоскопия аппаратом диаметром 7 мм: аппарат проведен через сужение и стент, обнаружена синяя лигатура, которая захвачена зубчатыми щипцами, и под контролем рентгена стент подтянут в пищевод и установлен таким образом, что его дистальный конец установлен практически чуть ниже кардии. Проксимальный отдел стента расправился, суженным в области стриктуры остаётся стент на протяжении до 5 см. Продолжается лечение противогрибковыми препаратами.

В декабре вновь возникла дисфагия. 28.12.10 г. рентгенконтроль (рис. 7): стент сместился вверх и расправился.

Рис. 7Рис. 8

29.12.10 г. Эзофагоскопия, бужирование стриктуры пищевода, низведение стента за область стриктуры. Эндоскоп, проведенный через просвет стента, не прохо-дит суженную часть абдоминального отдела пищевода, стенки которого покрыты фибрином. Констатировано смещение стента выше стриктуры (рис. 8). Взяты мазки (2) на микоз. Произведено бужирование стриктуры диаметром до 12.8 мм. Выраженная боль при бужировании. Петлей стент опущен до субкардии желудка. Кровотечения нет. Болей за грудиной нет. При цитологическом исследовании вновь обнаружены грибки, продолжается целенаправленное их лечение.

30.12.10 г. Произведено контрольное рентгенологи-ческое исследование. Заключение специалистов – вновь смещение стента вверх. Выполнена эндоскопия.

30.12.10 г. При эндоскопии проксимальный конец стента располагается в 30 см от резцов. Раскрыт. Свободно проходим эндоскопом. Дистальный конец стента располагается тотчас ниже кардии (рис. 9). Ложное после рентгенологического исследования впечатление о смещении стента вверх обусловлено неправильной интерпретацией при исследовании с барием, который располагается в складке желудка и создает ложный узкий пищевод. Рекомендовано лечение у специалистов – микологов.

Рис. 9

26.01.11 г. Жалоб нет. Продолжает терапию. Рентгеноэндоскопически: стент стоит хорошо, резкое уменьшение воспалительных явлений, пленки фибрина имеются только у дистального конца стента в абдоминальном отделе пищевода (рис. 10, 11). Мазки – обнаружены вновь грибки. Продолжена терапия у микологов больницы № 81.

Рис. 10Рис. 11

В течение года состояние больного, несмотря на лечение, стало ухудшаться: дисфагия, температурная реакция. При контрольной эндоскопии в январе 2011 г. обнаружен стенозирующий фибринозно-гнойный эзофагит с почти полным стенозом пищевода выше стента. Больной консультирован специалистами эндоскопического и хирургического отделения РНЦХ им. Б.В. Петровского (Годжелло Э.А, Хрусталева М.В., Черноусов Ф.А.), определены показания к операции экстирпации пищевода, которая была выполнена 30.06.2011 г. 14.06.2012 г. произведена загрудинная эзофагопластика (А.Ф. Черно-усов), 10.12.2012 г. – закрытие гастростомы.

В настоящее время самочувствие удовлетворительное, работает по старой профессии шофером, диета относительная.

Выводы.

1. Стентирование полых органов при их поврежде-нии и наружных свищах – эффективный метод лечения и восстановления проходимости.
2. Одним из недостатков саморасширяющихся ме-таллических стентов с покрытием является их дислокация.
3. Грибковый эзофагит может иметь злокачественное течение, приводить к непроходимости и оперативному лечению.